胃食管反流病症状管理指南/共识的质量评价

李紫梦，康艳楠，罗如珍，张春梅，靳英辉，刘彦慧*

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的胃灼热、反酸、胸痛等不适症状和/或并发症的一种疾病[1]。严重者可导致食管黏膜的病理性损害而致反流性食管炎、癌前病变乃至恶性肿瘤[2-5]。GERD发病机制为抗反流屏障结构和功能异常[6-7]，食管清除反流物功能降低及食管黏膜屏障作用减弱[8]。2014年，我国典型症状GERD的发病率为2.5%～7.8%，低于北美（18.1%～27.8%）和欧洲（8.8%～25.9%）[9]。此外，GERD患病率的增加可能受到人口老龄化、超重和肥胖患者日益增多及GERD诊断率升高的影响[10]。一项发表于Gut的Meta分析显示，GERD全球发病率为2.5%～51.2%，并呈逐年升高趋势[11]。另外，研究显示一旦患者确诊为GERD，临床上需服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）等抑酸药和/或手术治疗来缓解症状，但抑酸药尚无法解决解剖方面和神经肌肉方面的缺陷问题[12]，且由于胆汁反流与食管对酸、胆汁等高度敏感等原因，加之患者长期服药的依从性不佳，40%的患者PPI疗效并不理想[13]。因此，及时识别GERD患者现存和潜在的健康问题，并为其提供科学的症状管理指导至关重要。目前，已有多篇指南提出推荐意见以指导临床实践[14]，但各文献的质量及证据的可靠性还有待进一步讨论。故本研究旨在对当前GERD症状管理相关指南/共识进行评价，并分析汇总其推荐意见，以期为规范化的GERD症状管理提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）公开发表的最新版有关GERD症状管理的指南及专家共识；（2）指南及专家共识开发机构依托学术机构或政府机构；（3）语种为中、英文；（4）指南目标人群年龄≥18岁。排除标准：（1）国外指南的解读及国内外重复收录的指南；（2）难治性GERD及巴雷特食管的相关推荐意见；（3）通过各种方法无法获取全文的文献。

1.2 检索策略 以“gastroesophageal reflux、GERD、nonerosive reflux disease、reflux esophagitis” 为英文检索词，计算机检索国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、 美国国立指南库（National Guideline Clearing House，NGC）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、澳大利亚临床实践指南数据库（Australian Clinical Practice Guidelines House，ACPG）、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）。此外，采用主题词与自由词相结合的方式，以“gastroesophageal reflux/GERD/nonerosive reflux disease/reflux esophagitis”“Guideline/Guidelines as Topic/guideline*/consensus*/routine*/recommendation”为英文检索词，检索PubMed、Cochrane Library数据库；以“胃食管反流病/非糜烂性反流病/反流性食管炎/GERD”“指南、规范、指引、共识、建议、指导、规范”为中文检索词，检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和维普网（VIP），并辅助追溯参考文献。检索时间均为2014-01-01至2019-12-31。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名系统学习过循证医学的研究者按照文献纳入、排除标准，依次阅读题目、摘要、全文，独立筛选，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定；资料提取内容包括：纳入文献名称、发布国家或地区、发布/更新年份、发布机构、文献类型及相关推荐意见。

1.4 质量评价 由2名研究者分别独立采用标准的质量评价工具对各类型文献进行质量评价，若遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。

1.4.1 循证指南 2名研究者经培训考核合格后分别采 用 AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[15]对指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性6个领域的23个条目及总体质量进行评价，并给出是否推荐使用该指南的意见。每个条目按7分制进行评价，很不同意计1分，非常同意计7分，得分越高，表示指南对于该条目的内容考虑得越周全。以标化百分比作为各领域最终得分，领域标准化得分=（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，根据所有领域标准化得分给出指南的推荐级别：A级（推荐）为指南所有领域标准化得分≥60%，可不更改直接推荐；B级（不同程度修改完善后推荐）为有得分＜60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个，需不同程度修改完善后推荐使用；C级（不推荐）为得分＜30%的领域数≥3个，由于指南制定方法较差或证据质量差暂时不推荐[16]。如遇分歧，讨论解决，必要时与第3名研究者商议。

1.4.2 专家共识 采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[17-18]，包括6个项目，对每个项目做出是、否、不清楚、不适用的判断，最终经小组讨论，决定该文献是否纳入评价。

1.5 资料分析与整合 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。对纳入文献的基本特征进行描述性分析。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）[19]检验2名研究者对指南评价结果的一致性，ICC为0～1.00。ICC＜0.40表示一致性较差，0.40～0.75表示一致性一般，＞0.75表示一致性较高。采用均数和最大值、最小值表示纳入指南/共识各领域标准化得分的集中趋势和离散程度，对指南/共识中提取出的推荐意见进行整合。如果各文献的推荐意见一致，则合并；如果矛盾，则以证据质量高、年代新的文献为准。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献1 593篇，经过逐层筛选，最终纳入2篇指南、6篇专家共识[20-27]，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的2篇临床实践指南[20，26]来自英国和日本，纳入的6篇专家共识[21-25，27]来自中国；纳入文献的基本特征见表1。

2.3 指南/共识质量评价结果

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature screening process

2.3.1 循证指南 AGREE Ⅱ评价结果 2 篇指南[20，26]AGREE Ⅱ评价的平均得分：范围和目的80.56%、参与人员73.61%、严谨性75.00%、清晰性80.56%、应用性50.00%和独立性87.50%（见表2），推荐级别分别A级和B级。

2.3.1.1 范围和目的 范围和目的领域包括3个条目，主要考察临床指南的目的、涵盖的卫生问题和适用范围。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为80.56%〔95% CI（66.67%，94.44%）〕，其在该领域标准化得分均≥60%；表明2篇指南[20，26]均详细描述了指南的目的、涵盖的卫生问题及适用范围。

2.3.1.2 参与人员 参与人员领域包括3个条目，主要考察指南收集利益相关者参与情况，包括制定指南的专家小组成员组成是否合理，目标人群的观点与选择，指南的预期用户是否明确。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为73.61%〔95% CI（52.78%，94.44%）〕。2篇指南[20，26]均提及了专家小组的组成，详细阐述了目标人群的参与过程与预期使用者的情况。但1篇指南[26]未详细说明专家小组的参与过程、担任职务与制定原则；对预期用户的描述不明确，只能从指南的推荐意见中大致推理出预期使用者。

2.3.1.3 严谨性 严谨性领域包括8个条目，主要考察指南制定的方法学过程的严谨程度。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为75.00%〔95% CI（55.21%，94.79%）〕。1篇指南[20]详细提供了证据检索策略的细节，详细报告了纳入和排除标准。2篇指南[20，26]均较为清楚地描述了证据的强度和局限性；详细阐述形成推荐意见的方法以及解决分歧的方式；在形成推荐意见时，充分考虑了各项措施可能会造成的利弊；明确建立每条推荐意见与证据之间的联系；在发布前明确经过外部专家评审并考虑其意见。1篇指南[20]报告了指南更新的具体操作规程，但另1篇指南[26]仅提及指南的更新年代。

表1 纳入指南/共识的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines/consensuses

2.3.1.4 清晰性 清晰性领域包括3个条目，主要考察指南表达的清晰性，考虑指南的语言、格式及表达方式。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为80.56%〔95% CI（61.51%，100.00%）〕，其在该领域的标准化得分均≥60%；表明指南均能给出较为详细、明确的推荐意见；较为清晰地列出针对某一情况或卫生问题的不同选择；各指南均采用将推荐意见单独汇总、使用不同字体、颜色、信息框等形式的突出推荐意见，便于使用者辨识。

2.3.1.5 应用性 应用性领域包括4个条目，主要考察指南应用的相关情况，包括组织、行为和费用等方面。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为50.00%〔95% CI（6.25%，93.75%）〕，其在该领域的标准化得分存在较大差异。1篇指南[20]详细描述了其应用时的促进与阻碍因素；提供了指南实施过程中需要的附加材料或工具；考虑了推荐意见实施时潜在的资源投入；提供了可供监测的监督或审计标准。另一篇指南[26]对应用性领域介绍十分不充分。

2.3.1.6 独立性 独立性该领域包括2个条目，主要考察指南声明关于指南所涉及的利益冲突的情况，指南对相关利益者对推荐意见影响的描述。2篇指南[20，26]在该领域标准化得分的均数为87.50%〔95% CI（83.33%，91.67%）〕，其在该领域标准化得分均≥60%；表明各指南均详细描述了指南所涉及的利益冲突情况，以及相关利益者对推荐意见的影响。

表2 纳入指南的AGREE Ⅱ评价结果Table 2 Appraisal results of included guidelines with AGREE Ⅱ

2.3.2 研究者对指南评价的一致性检验 2名研究者对指南评价的ICC一致性检验结果见表3。其中2篇指南[20，26]的 ICC 均 ＞0.75，一致性较高。

表3 2名研究者对指南评价的一致性检验结果Table 3 Agreement between 2 researchers in the appraisal of guidelines

2.3.3 专家共识质量评价结果 2名研究者对6篇专家共识[21-25，27]各条目的评价结果一致，见表4。

2.4 主要推荐意见汇总 汇总与GERD症状管理有关的推荐意见，分为疾病辨别筛查、疾病确诊、并发症的诊断、饮食宜忌、起居调摄、心理指导、用药指导、治疗指导8个方面，具体推荐意见见表5。

3 讨论

3.1 胃食管反流症状管理指南推荐意见汇总的重要性 GERD是一种复发率极高的、由多种因素导致的慢性持久性疾病[28]，且需反复就诊并通过长期或间断药物维持治疗，严重影响患者的身心健康，并造成巨大的经济负担[29]。《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[21]指出，生活方式的改变和疾病的健康教育是GERD治疗和预防的基础，应贯穿疾病治疗、管理全过程。因此，针对以上可控因素，提供科学的健康教育、加强症状管理是控制患者的反流症状、降低并发症发生率及提高患者生活质量的关键。

表4 2名研究者对专家共识质量的评价结果Table 4 Quality appraisal of included consensuses by 2 researchers

现有研究尚缺乏证据综合评价，证据的科学性和严谨性还需要进一步讨论，且不便于相关证据的转化应用。故而，提供科学、准确的证据支持是疾病症状管理有效性和安全性的保障。随着循证医学的发展，指南为临床实践提供了强有力的决策支持，可为医疗保健人员进行正确决策提供理论指引，为GERD患者自我症状管理提供最佳证据。据此，经过系统检索、分析总结现有指南的最佳证据，提取GERD患者症状管理的相关推荐意见，结合临床经验并促进其证据转化，可为医务人员GERD症状管理提供更具有操作性、科学性的决策依据。

表5 GERD症状管理相关推荐意见表Table 5 Recommendations on the management of GERD symptoms

3.2 纳入指南总体质量较高，但还需进一步规范指南的制定和报告流程 传统意义上的指南包括循证指南和专家共识。本研究通过系统检索2014-01-01至2019-01-01发表的相关指南/共识，纳入8篇文献，包括2篇循证指南和6篇专家共识。其中1篇循证指南由NICE制定，另1篇循证指南[26]来自Japanese Society of Gastroenterology（JSGE），其余 6 篇专家共识[21-25，27]均来自中国。通过 AGREE Ⅱ对纳入的循证指南进行质量评价，其总体质量相对较高，但在应用性领域得分较低，其中1篇指南[26]的应用性领域标准化得分＜30%，究其原因，发现纳入的指南没有提供有关实施障碍、经济效益及辅助实施工具的详细信息，对推荐意见应用时所需要的工具及监控审计标准提及较少[30]。应用性是对指南的推荐意见实施中的阻碍与促进因素、所涉资源问题、监控审计标准及辅助工具的描述。指南制定的最终目的是在临床中推广应用，因此指南制定前期应考虑未来实施的相关问题。WHO也强调指南的制定应遵循在不同环境下能实施的原则，应充分考虑如何将其应用于临床实践中[31]。

随着高质量证据的不断涌现，指南更新速度也随之加快。本研究中1篇指南[20]报告了其更新的具体操作规程；但另1篇指南[26]仅提及了其的更新时间，未详细介绍该指南更新的细节内容。因此，建议指南制定者进一步规范指南的制定，在指南制定过程中及指南发布前，采用方法学和报告学质量评价工具进行自我评估，以期进一步提高指南质量。

本研究纳入6篇专家共识[21-25，27]，分别从多学科诊疗、外科诊疗、基层诊疗、中西医结合诊疗和中医诊疗角度，结合不同的临床情景进行专家共识的探究，推荐意见结论基本一致或互为补充，为临床实践提供了广泛与深刻的指导。但本研究纳入的共识未详细列出作者及其团体资质、目前的职务及所属单位名称等具体信息，一定程度上影响了使用者对其权威性及影响力的判断。另外，很多推荐意见未报告其相应的证据支持，且标引文献量较少，故证据科学性和可靠性较循证指南尚显薄弱。然而有研究指出，高质量的循证指南和专家共识均能在临床上发挥重要作用，可作为临床实践的指导文件[32]；但应用前使用者需充分评价指南的质量以判断其推荐意见的正确性[33]。

3.3 对我国本土化GERD临床实践指南制定的启示

系统回顾近几年GERD症状管理相关研究，国内已发表了多篇专家共识并解读了国外多篇循证实践指南，说明国内学者在胃食管反流领域给予了高度关注，并发挥了积极的推动作用。但循证护理指南在中国仍然是启蒙阶段，在临床实践的指导性和影响力上尚显薄弱[34]。因此，我国可借鉴国外丰富的循证资源，进行本土化修订，通过多学科专家讨论，并结合我国国情对指南进行系统的审查，最终制定出符合我国临床需要的循证指南。另外，建议医务人员充分结合临床情景、患者自身意愿和专业判断进行证据的转化[35]，同时关注证据的更新和质量评价，应用GERD症状管理的最佳方案，进一步提高管理水平。

另外，关注护理定量研究的同时，不能忽视定性研究在临床实践指南中的作用。定性研究是研究者根据深入访谈、参与式观察、查询档案或记录获得研究对象的主观资料，通过分析、归类、提炼找出某些共同的特征和内涵，再用文字阐述研究结果[36]。护理人员通过定性研究从研究对象的视角诠释他们的内心世界，找到特定患者共同的心理和疾病反应特征[36]。医护人员需根据患者情志变化，有针对性地解除患者的忧虑，使其情绪愉悦、心态平衡，以利于健康恢复。

4 小结

本研究总结了目前关于GERD症状管理的最佳证据，其证据主要来源于国外著名制定机构发布的循证指南及国内权威机构发布的专家共识等，证据级别较高，可信度较强，专家共识结果也较为一致，涵盖多维度的症状管理策略，包括疾病辨别筛查、疾病确诊、并发症的诊断、饮食宜忌、起居调摄、心理指导、用药指导、治疗指导8个方面，其推荐意见可帮助临床医生和护士进行正确决策，促进医疗规范化，为实现医疗管理优质化提供理论指导。同时为GERD患者自我症状管理提供最佳证据。但纳入的2篇指南均为国外循证指南，应用推荐意见时应充分考虑其可行性、适应性，并结合临床实际情况，从而促进证据顺利应用于临床，提高护理质量，确保患者安全。

本文无利益冲突。