计算机断层扫描三维重建联合带钩钢丝定位对ⅠA期肺癌的诊疗价值研究Δ

高鹏，董志辉，倪明立，张超，杜诗霖，陆方方，雷其良，周津如

洛阳市中心医院1医学影像科CT室，2肿瘤科，3胸外科，河南 洛阳 471009

肺癌在中国恶性肿瘤中发病率和病死率均居首位，国家癌症统计中心数据显示，2015年全国新发肺癌73.33万例，61.02万例死于肺癌[1]。虽然肺癌总体5年生存率仅为15%，但ⅠA期肺癌患者术后5年生存率可达80%～97%[2]。然而，肺癌早期症状不具有特异性，容易漏诊，发现时多已属于晚期。即使早期诊断的肺癌，也可能因为体积较小或心存侥幸等原因放弃手术。文献报道，12%～73%的孤立型肺小结节（solitary pulmonary nodule，SPN）为肺癌或癌前病变[3]。另外，传统开胸手术难以对较小的SPN进行定位，反复挤压、寻找肿瘤容易造成肿瘤细胞的扩散[4]。近年来，计算机断层扫描（CT）三维重建并引导带钩钢丝（Hookwire）定位和电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）能较好地解决病灶定位和精准切除的难题，实现了诊断治疗一次完成[5]。本研究拟对94例SPN患者行CT三维重建联合Hookwire定位，根据术中病理结果确定手术切除范围，旨在为早期肺癌的临床诊治提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月至2019年7月在洛阳市中心医院诊治的94例SPN患者作为研究对象。纳入标准：①经低剂量螺旋CT诊断为SPN；②结节最大直径≤3 cm，符合《国际抗癌联盟恶性肿瘤TNM分期（7版）》[6]关于ⅠA期肺癌的诊断标准；③根据《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南（2016）》[7]，随访和治疗后不能明确诊断，怀疑肺癌者。排除标准：①肺内多发结节；②既往有恶性肿瘤史，考虑为肿瘤转移。根据术后病理将患者分为恶性SPN组（60例）和良性SPN组（34例）。恶性SPN组中，男32例，女28例，年龄49～83岁，平均（63.46±5.29）岁；良性SPN组中，男22例，女12例，年龄46～79岁，平均（62.27±6.19）岁。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 三维重建 首先对患者进行胸部增强CT扫描（Toshiba A quilion ONE 320），增强用药为碘海醇注射液（300 mg/ml）。工作站三维处理软件采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容积再现（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和表面覆盖显示（surface sheathe display，SSD）等技术，直观、立体地显示结节的位置、深度、边界、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征及空泡征等特点。根据三维重建图像，明确病灶所属肺段及预期的处理方式。

1.2.2 Hookwire 定位 术前1 h以内，患者取合适体位，常规CT平扫，根据三维重建模型中病灶位置及组织毗邻关系，选择最佳进针途径并标记体表穿刺点，根据病灶-胸壁距离及穿刺点与病灶角度确定穿刺深度及角度。常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉，Hookwire针沿选定路径进针，再次行CT平扫观察穿刺针是否位于病灶中心，有偏差时进行调整，直至针尖到位，然后释放Hookwire定位钢丝针，回收针套，立即送患者至手术室。

1.2.3 VATS 手术方案 患者取健侧卧位，行双腔气管内插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气。选取腋前线第7肋间做1.0 cm切口为主操作孔，腋后线第9肋间做1.0 cm切口为观察孔，术中可于腋中线第4肋间做0.5 cm切口牵拉肺叶。胸腔镜下根据定位钩位置定位病灶，采用切割缝合器楔形切除病灶及周围5 mm肺组织。切开取出的病灶确认切除正确，而后立即送快速冰冻切片检查，确认良性SPN及原位癌则手术完毕；如为浸润性肺癌则进一步行根治性手术，延长第4肋间操作孔至1 cm，行肺叶/肺段切除术+纵隔淋巴结清扫术。若出现胸膜粘连严重者转行微创开胸手术。

1.3 观察指标

记录患者术前病灶影像学特征、术后病理类型、VATS手术时间、术中出血量及住院时间。观察并分别记录Hookwire针定位操作和VATS手术相关并发症。VATS手术时间指从胸腔镜进入胸腔至病灶切除的时间间隔，不含因各种原因转开胸手术者。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

94例患者中，恶性SPN 60例（58.51%），其中腺癌55例（58.51%），鳞状细胞癌4例（4.26%），腺瘤样不典型增生1例（1.06%）；良性SPN 34例，其中炎性损害20例（21.28%），错构瘤9例（9.57%），结核瘤3例（3.19%），肺囊肿2例（2.13%）。患者术后病理结果与术中快速病理结果符合率为100%。

2.2 三维影像学特征

良恶性SPN病灶血管集束征、空泡征及左右肺分布比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。恶性SPN边界不规则、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、内部钙化灶和肺上叶比例均高于良性SPN病灶，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1、图1）

表1 恶性和良性SPN患者影像学特征的比较（n=94）

图1 典型病例左下肺结节影像图

2.3 手术情况

Hookwire定位针首次定位成功93例，成功率为98.94%，1例失败原因是脏层胸膜增厚，定位针未能一次穿透，二次定位成功。术中发现定位针脱落2例（2.13%），均能在胸腔镜下通过观察脏层胸膜下血肿准确定位并切除病灶。VATS楔形切除手术成功率为98.94%，1例患者因胸膜粘连严重转行微创开胸手术。VATS楔形切除手术时间为（20.75±8.22）min，术中出血量为（26.58±9.43）ml，术后住院时间为（5.45±2.16）d。

2.4 并发症发生情况

定位操作并发症发生率为17.02%（16/94），其中少量气胸9例（9.57%），胸膜反应3例（3.19%），定位针脱落2例（2.13%），肋间血管损伤致少量胸腔积血2例（2.13%）。未发生VATS术中并发症。术后并发症发生率为4.26%（4/94），其中肺部感染2例（2.13%），乳糜胸1例（1.06%），胸腔出血1例（1.06%）。

3 讨论

虽然中国肺癌发生率较高，但肺癌的早期诊断率仍明显低于发达国家水平[8]，主要原因：①健康人群健康体检率低，高危人群低剂量螺旋CT筛查率低；②许多体检发现的SPN未被充分重视；③肺癌早期症状无特异性，易漏诊。近年来，早期肺癌的诊疗技术有了长足进步，薄层CT的广泛应用，使许多微小病灶得以早期发现[9]；CT三维重建技术的应用，使术前病灶形态和定位更加精确；Hookwire定位针和VATS手术的应用使小病灶的定位和切除更加精准，诊断和手术一次完成，避免了细针穿刺活检带来的肿瘤细胞沿窦道扩散的风险[10]。

本研究采用CT三维重建联合Hookwire定位的方式，VATS病灶/肺段切除手术时间仅为（20.75±8.22）min，明显短于一般VATS手术[11]。CT三维重建联合Hookwire定位的优点：①术前明确病灶解剖关系，缩短手术时间。由于肺支气管和肺段常存在个体变异，较为复杂，肿瘤病灶常伴有血管生长紊乱，若术中才弄清患者肺段情况和病灶的血管走形，无疑会延长手术时间，增加患者负担[12]。②精确定位病灶位置，避免病灶被不断挤压。三维重建模型是在肺充气状态下建立的，而手术时肺处于萎陷状态，两者间移位较大，三维模型不能与实际手术视野完全对应[13]。另外由于ⅠA期肺癌≤3 cm，且部分癌灶位置深、触感较软，术中寻找困难，而Hookwire定位针的延长线可帮助术者快速找到病灶中心，避免了反复挤压肺组织发生肿瘤细胞扩散风险。③预判肺段切缘，提高手术切除精度。术前根据患者肺段血管、支气管及邻近肺段关系，在三维重建图像上标记安全切缘，可在保证切除病灶的基础上，将切除范围尽可能缩小，术中快速准确获得切缘[14]。④设计手术方案，便于制定预案。

CT三维重建联合Hookwire定位也存在一些缺点：①CT三维重建尚不成熟。三维重建由外科医师和放射科医师手工完成，费时费力，且获得病灶图像和CT断面图精度无差异，本研究中恶性SPN边界不规则、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征和内部钙化灶比例均高于良性SPN病灶（P＜0.05），与以往研究无异[15]。②Hookwire定位并发症风险较高，本研究中发生率为17.02%（16/94），虽然多数是少量气胸、胸膜反应等轻微并发症，但2例（2.13%）患者出现定位针脱落，与文献报道脱落率（0.8%～6.9%）接近[16]。所幸本研究2例脱落患者术后病理均为炎性反应。而对于恶性肿瘤是否会因为定位针脱落造成肿瘤细胞种植转移，脱钩后如何补救，仍需要大量研究。③增加医疗成本，加重患者负担。对于一般良性SPN患者，医疗成本显著增加。

综上所述，CT三维重建联合Hookwire定位较好地解决了ⅠA期肺癌精准定位切除的问题，但也存在定位针脱落等风险，仍需进一步研究论证。