超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对单侧乳腺癌根治术后患者恢复的影响

周新，胡胜红，王胜斌#，陈曦

安徽医科大学附属安庆医院，1麻醉科，2甲状腺乳腺外科，安徽 安庆 246003

乳腺癌术后患者可能会出现需要紧急处理的急性疼痛，且术后急性疼痛也是演变为慢性疼痛的高危因素，目前通常采用吗啡等阿片类药物进行术后镇痛，但是吗啡会诱发恶心呕吐或呼吸抑制等[1]。区域神经阻滞包括局部浸润、外周神经阻滞和椎管内阻滞，作为多模式镇痛的基础，在临床上的应用也日益广泛。竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞是一种新颖的阻滞方法[2]。ESP阻滞已用于腹部手术[3]、胸腔镜手术[4]和脊柱手术[5]的术后镇痛，但对于乳腺癌根治术后患者的镇痛效果如何，目前尚不清楚。本研究旨在评价超声引导下单次ESP阻滞对单侧乳腺癌根治术后患者恢复的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1—8月安徽医科大学附属安庆医院收治的择期行单侧乳腺癌根治术的60例女性乳腺癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为乳腺癌；②可接受乳腺癌根治术；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①肥胖；②合并严重心、肺、肝、肾功能不全；③拟阻滞的部位感染；④凝血机制异常；⑤血小板数量或功能异常；⑥行抗凝治疗；⑦局部麻醉药过敏；⑧严重血流动力学紊乱；⑨长期使用阿片类药物。依据随机数字表法将60例患者分为观察组和对照组，每组30例。麻醉诱导前两组患者均采用超声引导下患侧ESP阻滞，观察组患者给予0.5%盐酸罗哌卡因20 ml，对照组给予等量的生理盐水。观察组患者的年龄为（51.6±9.1）岁，体质量为（56.8±6.5）kg，身高为（154.6±4.5）cm。对照组患者的年龄为（51.6±8.5）岁，体质量为（59.6±5.2）kg，身高为（155.6±4.2）cm。两组患者的年龄、体质量、身高比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 超声引导下ESP阻滞

患者入室后开放上肢静脉通道，采用Philips多功能参数监护仪监测患者的生命体征，包括血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉诱导前采用索诺声超声波诊断仪进行超声引导穿刺。按照Chaudhary和Singh[6]介绍的方法于麻醉诱导前进行ESP阻滞操作，患者取侧卧位，患侧向上，仔细观察拟阻滞的区域有无感染，确认无异常后进行常规消毒铺巾，应用无菌保护套仔细包好已涂好耦合剂的超声高频探头，并尽可能地挤出内部空气，在T5棘突旁开3.0 cm的水平位置，通过超声探头自上而下清晰显示出斜方肌、竖脊肌和T5横突的尖端后，利用22 G穿刺针由头侧向尾侧缓慢进针，确认针尖位置正确后（通过注射生理盐水进行判断），观察组将20 ml的0.5%盐酸罗哌卡因注射至竖脊肌深面，对照组则注入等量的生理盐水。

1.3 麻醉管理

两组患者均采用全凭静脉麻醉进行诱导和维持，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导，待药物完全起效后，置入合适型号的I-gel喉罩，喉罩选择标准：体质量30～60 kg选择3号喉罩，体质量60～90 kg选择4号喉罩。喉罩置入成功后连接麻醉机呼吸回路，呼吸参数设置：潮气量（tidal volume，VT）为8～10 ml/kg，呼吸频率（respiratory rate，RR）为12～14次/分，吸呼比（inspiration and expiration ratio，I/E）为1∶2。持续静脉输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～8 μg/（kg·h）进行维持麻醉，根据手术需要间断推注维库溴铵；术中根据呼气末二氧化碳分压调整呼吸参数和丙泊酚的输注速度，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）为45～60。术毕待患者完全清醒后，利用新斯的明拮抗术后肌肉松弛药物的残留效应，并拔除喉罩，转送患者至麻醉复苏室进行监测或治疗。

1.4 术后镇痛

手术结束后两组患者均接受术后静脉自控镇痛，镇痛药的配方为盐酸吗啡1 mg/kg+复合托烷司琼5 mg，并用生理盐水稀释至100 ml，镇痛泵的输注参数设置为背景剂量2 ml/h，单次给药剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.5 观察指标

记录并比较两组患者术后苏醒即刻及术后2、6、12、24、48 h的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。若术后VAS评分＞4分，患者可自行按压静脉镇痛泵的按钮追加镇痛药物。记录并比较两组患者术后镇痛泵按压次数和镇痛药吗啡的用量。比较两组患者术后并发症（恶心呕吐和皮肤瘙痒）的发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分的比较

术后苏醒即刻及术后2、6、12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较

2.2 术后镇痛泵按压次数和吗啡用量的比较

观察组患者术后镇痛泵按压次数和吗啡用量分别为（1.5±0.6）次和（49.4±3.8）mg，分别明显低于对照组的（5.3±1.8）次和（59.1±4.9）mg，差异均有统计学意义（t=10.970、8.568，P＜0.01）。

2.3 术后并发症发生率的比较

观察组患者术后恶心呕吐和皮肤瘙痒的发生率分别为10.0%（3/30）和6.7%（2/30），分别低于对照组的40.0%（12/30）和33.3%（10/30），差异均有统计学意义（χ2=7.200、6.667，P＜0.05）。

3 讨论

加速康复外科由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授最早提出，目前这一理念在国内众多学科推广开展。术后疼痛管理是加速康复外科的核心环节，有效的术后镇痛能够促进患者尽早下床活动，减少术后并发症，缩短住院时间，节约医疗资源。

接受乳腺癌根治术的患者术后可能会出现中重度急性疼痛，若不及时处理，部分患者还会发展为慢性疼痛，严重影响患者的术后恢复。目前，已有文献证实采用硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞可以减轻乳腺癌患者术后疼痛，但这两种方法在操作时存在一定的风险，如硬膜外血肿、气胸等，一旦发生，均会引起严重的后果。采用阿片类药物为基础的静脉自控镇痛可以缓解术后急性疼痛，但阿片类药物也会导致术后并发症。因此，临床上提倡采用复合局部神经阻滞的多模式镇痛方式来缓解术后急性疼痛。

ESP阻滞时局部麻醉药物被注射到竖脊肌的筋膜层，然后穿透椎旁间隙的横突连接组织，作用于脊髓神经腹侧支，达到术后镇痛的要求。Forero等[7]将ESP阻滞用于治疗胸背部神经病理性疼痛，取得了满意的临床效果。另有研究发现，采用20 ml 0.5%的罗哌卡因进行ESP阻滞，可以有效地阻滞同侧胸3至胸9脊神经所支配的感觉区域[8]。ESP阻滞的靶平面距胸膜和神经轴的结构较远，与胸段硬膜外注射和胸椎旁阻滞等区域性麻醉技术相比，具有更安全、侵入性更小和技术要求更低等优势，可以作为常规胸部区域麻醉技术。

本研究采用随机对照的双盲试验，患者、神经阻滞操作者、术后随访人员均不知试验分组，ESP阻滞由一位研究成员根据试验分组完成。采用该方法进行神经阻滞的研究在国内外均有报道，可以有效地避免偏倚。虽然对对照组患者给予生理盐水在伦理上存在一定的争议，但药物注射至竖脊肌平面，且该操作在超声引导下完成，不仅不会增加相关风险，还有可能产生安慰剂效应。采用超声引导进行单次ESP神经阻滞操作，不仅可以清晰地显示横突及其周围解剖结构，并进行准确的定位，还可以准确判断重要血管、神经及其他重要器官的位置，从而降低穿刺针误入血管或胸腔内的风险，降低血肿、气胸或平面阻滞失败的发生率。因此，相对于其他躯干神经阻滞，单次ESP神经阻滞更加安全有效[9-13]。

乳腺癌手术患者术后出现严重急性疼痛可能会抑制患者的免疫系统，导致肿瘤复发或转移。术后急性疼痛若未得到有效的处理，还可能会演变成慢性疼痛，延长术后住院时间和康复进程，不利于患者术后快速康复，严重影响患者术后的生活质量和战胜疾病的信心[14-17]。单独或联合应用阿片类或非甾体类镇痛药物均可以有效缓解严重的术后急性疼痛，但相关并发症（如恶心呕吐和出血等）的发生率也会增加。完善的神经阻滞不仅可以降低术中麻醉药物的用量，而且还可以提供完善的术后镇痛，减少吗啡等镇痛药物的用量，降低术后不良反应的发生率，促进患者快速康复[18-20]。本研究结果显示，术后苏醒即刻及术后2、6、12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.01），观察组患者术后镇痛泵按压次数和吗啡用量均明显低于对照组（P＜0.01），观察组患者术后恶心呕吐和皮肤瘙痒的发生率均低于对照组（P＜0.05）。其原因与ESP阻滞可以提供满意的术后镇痛和罗哌卡因时效较长有关。总之，ESP神经阻滞可以有效地缓解单侧乳腺癌根治术后患者的急性疼痛，但ESP神经阻滞对此类患者术后慢性疼痛或免疫系统是否会产生影响，还需临床进一步验证。

综上所述，超声引导下单次ESP阻滞可以缓解单侧乳腺癌根治术后患者的急性疼痛，降低术后相关并发症发生率，促进患者术后恢复。