前哨淋巴结检测技术在子宫内膜癌中的应用

张凤，李斌

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇瘤科，北京 100021

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的健康和生命。全球子宫内膜癌每年新发病例约320 000例，高收入国家的发病率高于低收入国家（5.9%vs4.0%），但低收入国家的病死率更高。据估计，高收入国家中75岁以下子宫内膜癌的发病率累积风险为1.6%，低收入国家中75岁以下子宫内膜癌的发病率累积风险为0.7%[1]。手术是子宫内膜癌的首选治疗方式，区域淋巴结转移是影响子宫内膜癌患者总生存情况的重要影响因素。对于低危子宫内膜样腺癌患者进行分期手术仍然存在争议，此类患者的淋巴结转移率低，总体预后好。欧洲的两项关于早期子宫内膜癌患者行盆腔淋巴结切除术的前瞻性随机对照研究结果显示，行淋巴结清扫术的患者无生存获益，且并发症的发生风险较高[2-3]。目前，临床肿瘤学的研究重点是精准化和个体化治疗，外科肿瘤学也有类似尝试[4]。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的概念最早由Cabanas[5]提出，被定义为最先接受肿瘤区域淋巴引流并最早发生肿瘤转移的特定淋巴结，是肿瘤细胞经淋巴转移的第一道屏障。SLN的组织病理学状态可反映整个区域淋巴结的状态，若SLN无转移，表明该区域其他淋巴结发生转移的可能性很小。因此，SLN阴性的患者可避免行淋巴结清扫术，从而降低并发症的发生率。SLN显像在恶性肿瘤预后中的重要性已被纳入各种实体肿瘤的常规治疗中。在妇科恶性肿瘤中，SLN的概念最先被应用于外阴癌[6-8]。将SLN检测技术应用于子宫内膜癌，目的是有效减少全面淋巴结清扫术后并发症的发生，并根据淋巴结的状态指导子宫内膜癌的临床治疗和预后判断。

1 SLN检测中染料的使用

目前，常用的SLN显像染料主要包括生物活性染料（如亚甲蓝、异硫蓝等）、放射性核素标记染料（如99Tcm-硫胶体等）、纳米炭和吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）。

从1996年开始，生物活性染料成为SLN显像的主要染料，其具有操作方便、无放射性污染等优点，但存在主观性强、检出率偏低的缺点，尤其在体重指数（body mass index，BMI）高的患者中更容易定位失败[9]。放射性核素示踪法是将放射性核素标记染料于术前24小时注射至肿瘤周围组织，术前应用淋巴闪烁显像技术于体表标记SLN的位置和数目，结合术中应用γ计数器探测仪检测SLN。该方法术前即可了解SLN的数目及位置，手术创伤小，检出率高，技术易于掌握，但该技术的开展对仪器设备的要求高，术前准备复杂，特别是原发肿瘤接近淋巴区域时会有较大的干扰，影响SLN的定位，且存在放射性污染。纳米炭示踪剂以纳米炭颗粒混悬液的形式存在，混悬液中的纳米炭团粒直径约为150 nm。毛细血管的内皮细胞间隙为30～50 nm，基底膜相对完整，因此，纳米炭团粒很难通过毛细血管进入血液循环系统。毛细淋巴管的内皮细胞间隙为100～500 nm，基底膜相对不完整，因此，纳米炭团粒更易通过毛细淋巴管进入淋巴循环系统，并被其中的巨噬细胞吞噬，集聚于淋巴结中而将淋巴结黑染，进而实现淋巴结示踪的目的[10]。纳米炭具有操作简便、特异性强、染色持续时间长等诸多优点，但因价格昂贵而限制了其广泛应用。ICG是一种水溶性三碳菁染料，在近红外光照范围内发出荧光信号，经美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准可用于血管和肝胆造影，在淋巴结显像中的应用是一种标示外用药。ICG比普通蓝色染料的SLN检出率高，尤其对于肥胖患者[11-14]。ICG的不良反应发生率非常低，有文献报道，1/42 000的患者发生过敏反应[4]，其缺点是需使用近红外荧光系统显像。

Desai等[15]发现，120例子宫内膜癌患者的总检出率和双侧检出率分别为86%和52%。Ballester等[16]通过联合使用放射性锝和蓝色染料进行SLN定位发现，133例子宫内膜癌患者中SLN的总检出率和双侧检出率分别为89%和69%。Solima等[17]报道，80例采用宫腔镜下注射放射性核素标记染料的子宫内膜癌患者SLN的总检出率为95%。Eriksson等[18]共纳入472例子宫内膜癌患者，仅使用ICG组和仅使用生物活性染料组患者SLN的总检出率分别为 95%（295/312）和 81%（130/160），双侧盆腔SLN的检出率分别为85%（266/312）和54%（86/160），差异均有统计学意义（P＜0.01）。Lin等[19]发现，蓝色染料的SLN总检出率高于放射性标记染料（92%vs86%）。Zuo等[20]对115例子宫内膜癌患者的不同部位注射纳米炭，宫颈注射组和宫体注射组患者SLN的总检出率分别为100%和92%，双侧盆腔SLN的检出率分别为97%和68%（P＜0.01）。Jewell等[21]研究发现，仅使用 ICG 组和ICG+生物活性染料组子宫内膜癌患者SLN的总检出率分别为 95%（188/197）和 93%（28/30），双侧SLN显像率分别为79%（156/197）和77%（23/30），差异均无统计学意义（P＞0.05）。Papadia等[22]研究发现，75例子宫内膜癌患者中，仅使用ICG的患者SLN的总检出率和双侧检出率分别为96%（72/75）和88%（66/75）；除了2例接受过盆腔放疗的患者外，剩余患者SLN的总检出率和双侧检出率分别为 98.6%（72/73）和 90.4%（66/73）。Plante 等[23]报道，接受腹腔镜手术的子宫内膜癌患者中，仅使用ICG的患者SLN的总检出率和双侧盆腔SLN检出率分别为96%和88%，50例患者中单侧SLN检出的阴性预测值为98.7%。Buda等[24]研究发现，64例子宫内膜癌患者中，使用ICG的患者SLN的总检出率、双侧检出率和阴性预测值分别为100%、88%和100%。Martinelli等[25]研究发现，对57例子宫内膜癌患者的肿瘤周围组织中注射ICG后，SLN的总检出率为89.5%，双侧盆腔SLN的检出率为74.5%。Bodurtha Smith等[26]报道，使用ICG的子宫内膜癌患者的双侧SLN检出率高于使用生物活性染料的子宫内膜癌患者（75%vs51%）。Tanaka等[27]发现，211例子宫内膜癌患者中，使用放射性标记染料、生物活性染料和ICG的患者的SLN总检出率分别为77.9%、17%和73.4%。Rozenholc等[28]纳入了132例子宫内膜癌患者，对患者宫颈的一侧注射ICG，宫颈的另一侧注射生物活性染料，两侧SLN的检出率分别为90.9%和64.6%（P＜0.01）。由此可见，生物活性染料与放射性标记染料联合应用可以提高SLN的总检出率和双侧盆腔SLN的检出率；ICG相较于生物活性染料和放射性标记染料，有更高的SLN总检出率和双侧盆腔SLN检出率；ICG与其他染料联合应用并不能提高SLN的总检出率和双侧盆腔SLN的检出率。

2 SLN 检测中染料注射部位的选择

目前，在子宫内膜癌患者中，常用的注射部位主要包括宫颈、宫底和宫腔镜引导下的子宫内膜。研究发现，子宫的淋巴引流途径包括上宫颈旁通路、下宫颈旁通路和骨盆漏斗韧带通路[29]。上宫颈旁通路通过子宫血管到达闭孔和（或）髂内区域，然后引流至髂外血管内侧，进一步引流至髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结；下宫颈旁通路沿输尿管中段到达髂内区域，然后通过骶前淋巴结到达髂总区域、腹主动脉旁淋巴结区域；骨盆漏斗韧带通路通过卵巢固有韧带引流至骨盆漏斗韧带，进一步到达腹主动脉旁淋巴结区域。

一项Meta分析结果显示，与其他部位注射染料相比，宫颈注射染料患者SLN的检出率高[30]。有研究发现，宫颈注射染料后，SLN的检出率超过80%，但其缺陷是腹主动脉旁淋巴结的检出率低，不超过5%[31]。既往多项研究结果显示，术中若能发现已转移的腹主动脉旁淋巴结并切除可以改善患者的预后[32-34]。Mariani等[35]发现，存在淋巴播散的患者中，67%的患者存在腹主动脉旁淋巴结转移。一项前瞻性研究亦发现，约12%的子宫内膜癌患者存在腹主动脉旁淋巴结转移，盆腔淋巴结阳性和阴性患者中腹主动脉旁淋巴结转移的发生率分别为51%和3%[36]。因此，了解腹主动脉旁淋巴结的状态至关重要。有些研究表明，宫颈深部注射染料能提高腹主动脉旁SLN的检出率[26,31,37]。临床上超过90%的患者的肿瘤发生于宫体上段1/2[38-39]，依据子宫淋巴引流途径，理论上宫底部位注射染料能更好地检出腹主动脉旁SLN，但有研究表明宫底部位注射染料与提高SLN检出率无关，且子宫肌瘤导致的子宫变形常使该方法无法进行[40]。有研究显示，在宫颈注射染料的患者中，SLN的总检出率为62%～100%；在宫体注射染料的患者中，SLN的总检出率为73%～95%[31]。为了更好地评估淋巴结状态，理论上讲，在病变周围注射染料能够提供一个更可靠的淋巴引流途径，因此，宫腔镜引导下于肿瘤周围组织注射染料得以实行。宫腔镜引导下子宫内膜注射染料可以很好地模拟淋巴引流途径，盆腔和腹主动脉旁淋巴结检出率高[41-42]。Martinelli等[25]描述了在肿瘤周围组织中注射ICG的方法，并发现淋巴结的总检出率为89.5%，腹主动脉旁SLN的检出率为47%，双侧盆腔淋巴结的检出率为74.5%。但由于子宫内膜癌具有病变范围广的可能性，导致宫腔镜操作相对复杂，限制了宫腔镜引导下肿瘤周围组织注射染料的应用。

子宫内膜癌患者SLN显像染料的最佳注射部位已被深入研究和报道，宫底注射、宫腔镜引导下肿瘤周围相邻子宫内膜下注射也已被评估。这些技术能够提高腹主动脉旁SLN的检出率，但宫颈注射因具有操作方便、SLN检出率高的特点而成为目前最被认可的方法。

3 SLN 检测中病理超分期的应用

所有SLN经HE染色后确定是否存在转移，对经HE染色确定为阴性的SLN进行病理超分期检测。病理超分期检测方法包括两种，一种是对更精细的切片重新进行HE染色，另一种是应用抗细胞角蛋白AE1/AE3进行免疫组化检测。病理超分期检测的目的是检测出更微小的转移病灶（转移病灶直径＞0.2 mm且＜2 mm）或孤立的肿瘤细胞（肿瘤直径≤0.2 mm）。Kim等[43]的研究中纳入了508例患者，其中，子宫内膜样癌患者413例；508例患者中，淋巴结阳性患者64例（12.6%），其中，常规HE染色方法检出SLN病变者35例，病理超分期技术检出SLN病变者23例，另外6例患者中转移的淋巴结并非SLN；通过采用病理超分期技术，G1、G2、G3级患者淋巴结病变的检出率分别为3.8%、3.4%和6.9%，无肌层浸润、肌层浸润深度＜1/2和肌层浸润深度≥1/2患者淋巴结病变的检出率分别为0.8%、8.0%和7.4%；通过病理超分期技术检出淋巴结病变的23例患者中，20例患者存在淋巴脉管间隙浸润，且2例患者复发，均仅存在孤立肿瘤细胞。另一项研究纳入425例患者，最终病理检测结果发现25例（5.9%）患者存在淋巴结转移，其中，13例患者通过常规HE染色被检测出，12例患者通过病理超分期检测技术被检测出，提示存在浅肌层浸润的患者相比于不存在肌层浸润的患者更可能通过常规HE染色或病理超分期检测出淋巴结转移情况，因此，对无肌层浸润的子宫内膜样腺癌患者可以不进行SLN病理超分期检测[9]。有研究发现，844例子宫内膜癌患者中，91例患者通过最终病理检查证实存在淋巴结转移，其中，淋巴结大体转移、淋巴结微转移和存在孤立肿瘤细胞的患者分别为47例（5.6%）、21例（2.5%）和23例（2.7%）。淋巴结阴性、存在孤立肿瘤细胞、淋巴结微转移和淋巴结大体转移患者的3年无复发生存率分别为90%、86%、86%和71%，差异有统计学意义（P＜0.01）[44]。Plante等[45]研究纳入了519例患者，其中，85例患者经最终病理检查证实存在淋巴结转移，淋巴结大体转移、淋巴结微转移和存在孤立肿瘤细胞的患者分别有43例、11例和31例，淋巴结阴性、存在孤立肿瘤细胞、淋巴结微转移和淋巴结大体转移患者的3年无进展生存率分别为87.6%、95.5%、85.5%和58.5%，其中，仅存在孤立肿瘤细胞的患者与存在淋巴结微转移、淋巴结阴性患者的3年无进展生存率比较，差异均无统计学意义；仅存在孤立肿瘤细胞的患者与淋巴结大体转移患者的3年无进展生存率比较，差异有统计学意义（P=0.0012）。子宫内膜癌患者的术后辅助治疗不仅与淋巴结状态有关，还与肿瘤分化程度、肌层浸润深度等有关，因此，尽管通过病理超分期检测发现的淋巴结病变患者中有些患者复发，但病理超分期的长期临床意义尚有待进一步研究。综合既往文献，子宫内膜癌患者中SLN的检出率约为80%，但其并不能反映双侧SLN的检出率，正如盆腔内淋巴结引流并不是单侧的，双侧SLN显像才更具有临床意义。与其他染料相比，使用ICG能提高双侧盆腔SLN的检出率，但仍存在一定的假阴性率。Abu-Rustum等[46]为了降低手术过程中SLN显像的假阴性率，联合采用其他措施进行SLN显像，例如，不管SLN中显像如何，切除任何可疑的淋巴结；术前影像学提示增大的淋巴结及术中发现的肿大淋巴结，若一侧盆腔淋巴结不显像则行该侧淋巴结清扫术。与之前仅根据显像淋巴结进行切除的假阴性率相比，这几种措施联合使用的方式可使淋巴结假阴性率由15%降低至2%[47-48]。既往研究表明，术前正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）-计算机断层扫描（CT）与SLN联合应用取得了很好的结果[46]。欧洲的两项前瞻性随机对照研究结果表明，行盆腔淋巴结清扫术的早期子宫内膜癌患者无生存获益，且并发症的发生风险较高[2-3]。但从批判性的角度分析此两项研究发现，其术中淋巴结清扫数量较少，其中一项研究中，淋巴结清扫数少于15个的患者占60%，且系统性淋巴结清扫术中未包括腹主动脉旁淋巴结清扫术。有研究发现，当盆腔淋巴结阴性时，腹主动脉旁淋巴结转移最常发生于肠系膜下动脉的上方，换言之，在这些患者中行低位腹主动脉旁淋巴结取样（肠系膜下动脉以下）很少能发现转移的淋巴结，并且可能延长手术时间，增加并发症，患者临床获益少[36]。因此，评估早期子宫内膜癌患者的淋巴结状态至关重要。由于早期子宫内膜癌患者淋巴结转移的发生率相对较低，因此，相比于手术时间延长、术中出血量多、术后并发症发生率高的淋巴结清扫术，SLN技术的应用显得更为合适。多项研究表明，在低风险子宫内膜样癌患者中使用SLN技术代替淋巴结清扫术是可行的[49-51]，关于中高风险子宫内膜癌患者能否使用SLN技术替代淋巴结清扫术仍存在争议[16,52]。一项前瞻性研究结果表明，在高危子宫内膜癌患者中行SLN活检联合在SLN未显像侧行淋巴结清扫术，可以作为全面盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的替代治疗方法[53]。2014年子宫内膜癌SLN显像技术被纳入美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，推荐高度专业和具有丰富SLN显像操作经验的机构进行SLN显像。关于染料的注射部位，宫颈与宫体联合注射可能能够在保证双侧盆腔SLN检出率的前提下提高腹主动脉旁SLN的检出率，从而进一步提高SLN的总检出率，但尚需进一步研究。纪念斯隆-凯特林癌症中心的数据显示，经过3年的时间，随着淋巴结清扫数量的降低和SLN显像技术的应用，子宫内膜癌ⅢC期患者的检出率并未减少，表明SLN显像与行淋巴结清扫术具有相似的转移淋巴结检出率[46]。关于病理超分期的应用，既往研究数据表明使用病理超分期技术能提高微转移病变的检出率，但淋巴结微转移的临床意义尚未明确，淋巴结微转移是否与患者复发、预后有关，是否是指导术后辅助放化疗的影响因素尚需进行进一步的前瞻性随机对照研究证实。

SLN技术在子宫内膜癌中的应用日趋成熟，ICG的应用相比于其他染料能提高双侧盆腔SLN的检出率，且不良反应发生率较低。宫颈注射因具有操作方便和盆腔SLN检出率高的优点而被广泛认可。病理超分期技术能够提高微转移病灶的检出率，但其临床意义尚未明确，仍需今后进行深入的研究与验证。