胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术治疗重症肌无力伴发胸腺瘤的临床疗效分析

黎亮，陈民彪，王德伟

海南省人民医院胸外科，海口 570311

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，典型临床表现为部分或全身肌力下降、骨骼肌易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻[1]。MG发病率为3/10万，发病患者中男女比例约为1∶1.5，男女患者发病中位年龄分别为60、40岁[2]。MG可依据病程、受累肌群、预后和治疗分期等分型，分为眼肌型、轻度全身型、中度全身型、急性爆发型、迟发重症型和肌萎缩型。MG伴发胸腺瘤最主要的治疗手段是胸腺切除术，目前药物治疗不佳的MG患者应积极寻求手术治疗，术后可增加患者对药物的敏感性，有利于内科治疗。多数MG患者存在胸腺囊肿、增生、坏死、肥大等病理学异常，约有15%的病例合并胸腺瘤[2-3]。胸腺瘤是最常见的前纵隔肿瘤，还可生长于颈部、气管内、肺门等邻近组织。胸腺瘤扩大切除术的技术难点是清扫异位胸腺组织，MG伴发胸腺瘤患者术后易复发或症状易波动的主要原因就是残留异位胸腺组织，临床上使用多种手术路径以更好地清除异位胸腺组织。研究表明，切除异位胸腺组织越多，患者术后恢复越好[4]。本研究分析两种不同的手术方式治疗MG伴发胸腺瘤的临床疗效，从而评估胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术的临床应用价值，以期指导临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2016年12月在海南省人民医院胸外科接受手术治疗的MG伴发胸腺瘤患者的病历资料。纳入标准：①术前进行影像学检查，发现有纵隔肿块，未发现有明显外侵；②术前经重复神经电刺激确诊为MG；③术中接受胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术或胸骨正中劈开胸腺瘤扩大切除术。排除标准：①术前接受过化疗或放疗；②复发性胸腺瘤；③病历资料不完整。根据纳入、排除标准，共纳入128例MG伴发胸腺瘤患者，按手术方式的不同，分为腔镜组78例（接受胸腔镜手术）及开放组50例（接受胸骨正中劈开手术）。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前行计算机断层扫描（CT）检查，判断胸腺瘤的大小及与周围组织的关系，对手术切除的可能性进行预估。所有患者行肺功能及心电图检查，60岁以上患者行心脏彩超检查，以排除心脏器质性病变可能，评估心肺功能。对所有患者行术前常规化验。

1.2.2 手术方法 开放组患者采用静脉复合单腔气管插管的方式进行全身麻醉。垫高肩部，取仰卧位。切口取胸骨正中位置，撑开胸骨，完整切除胸腺及胸腺瘤，切除前纵隔脂肪组织。预留一根纵隔引流管于剑突下，手术过程中如有胸膜腔破裂的情况在患者体内多留置一根胸腔引流管，固定胸骨后关胸。腔镜组患者与开放组麻醉方法一致，手术入路根据术前对患者进行的CT检查确定。采用三孔法操作，在右锁骨中线第4～6肋骨处置主操作孔；右腋中线第5～8肋骨间置观察孔；右腋前线第3～4肋骨间置副操作孔。主操作孔约2～4 cm，副操作孔约2 cm，观察孔约1 cm。置入腔镜器，配合超声刀游离切开心包纵隔胸膜，沿上腔静脉旁、右侧隔神经将胸腺右界游离至胸顶左侧静脉汇入上腔静脉处，切断胸腺静脉。轻压心包使其显露左侧。将胸腺左下极沿着右上方牵拉，继续向上游离胸腺至无名静脉处，将肿瘤完全切除。将胸腺组织装入乳胶手套，取出胸腔。超声刀配合电凝钩切除胸腺上极、心膈角、心包前的脂肪组织。在观察孔处预留一根胸腔引流管，关闭切口。

表1 两组患者的临床特征

1.2.3 围手术期及出院后治疗 根据患者病情轻重，入院后给予溴吡斯的明，每次15～60 mg，q 4 h、q 6 h、q 8 h、q 12 h按时服用。症状控制不佳者给予强的松每日5～30 mg，症状有所缓解时减少用量。术晨仍按照预定给药量、给药时间给药，手术于两次服药间隔内完成。术中避免或减少使用肌肉松弛剂。术后患者呼吸频率每分钟≤30次、血氧饱和度≥95%、意识清醒者可拔除气管插管。定义呼吸机使用时间超过12 h为延迟拔管，24 h胸腔引流量＜150 ml为拔管指征。术后激素和胆碱酯酶抑制剂按照术前方法使用，肌无力加重时，调整剂量。患者出院后，继续进行传统药物治疗，根据肌无力的症状调整使用或者停用激素和胆碱酯酶抑制剂。

1.3 观察指标

分别在麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、切皮后2 h（T3）、术后 24 h（T4）、术后 48 h（T5）、术后 72 h（T6）采集静脉血，采用酶联免疫试剂盒检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。观察两组患者的临床特征（年龄、性别、病理分型、Masaoka分期、Osserman分型）、围手术期指标（术中出血量、手术时间、术后并发症发生情况、术后延迟拔管率、术后住院时间、引流留置时间）和疗效（胸腺瘤复发转移情况、术后肌无力改善情况）。

1.4 评价标准

依据中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[5]评价疗效。①完全缓解：临床体征和症状消失，停止各种治疗时间大于6个月；②药物缓解：服药时临床症状消失，时间大于6个月；③改善：临床体征和症状有好转，1个月以上无复发；④无变化：临床体征和症状无明显改善；⑤复发：临床症状加重或患者用药量增加或二者兼有，甚至出现死亡。治疗有效=完全缓解+药物缓解+改善。

1.5 随访

通过电话追踪、家庭访视、门诊定期复查等方式对患者进行随访6～53个月。首次随访时间为术后第1个月，后每半年进行1次随访，两次随访后每1年进行1次随访，对患者药物使用情况、患者生存率、病情进展率、复发率等情况进行详细了解。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况的比较

两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组患者手术时间、术后延迟拔管率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；腔镜组患者术中出血量明显少于开放组，术后住院时间、引流管留置时间均明显短于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

2.2 细胞因子水平的比较

不同时间点腔镜组和开放组患者IL-6水平比较，差异均有统计学意义（F=2.563、3.019，P＜0.05）；不同时间点腔镜组和开放组患者IL-8水平比较，差异均有统计学意义（F=2.886、2.961，P＜0.05）。T4时两组患者血浆中IL-6、IL-8水平均高于本组 T1、T2、T3、T5、T6时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在T4、T5、T6时，腔镜组患者IL-6、IL-8水平均低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.3 术后疗效的比较

术后随访6～53个月，共失访5例，其中开放组2例，腔镜组3例。腔镜组患者有效率为77.33%（58/75），与开放组的85.42%（41/48）比较，差异无统计学意义（χ2=1.218，P=0.270）（表4）。两组患者均未出现远处转移情况，腔镜组中有5例（6.67%）患者出现肿瘤复发，开放组有2例（4.17%）出现肿瘤复发，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期情况的比较

表3 不同时间点两组患者IL-6、IL-8水平的比较（ng/L，±s）

注：a与本组T4时间点比较，P＜0.05；b与同时间点腔镜组比较，P＜0.05

指标IL-6时间IL-8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6腔镜组（n=78）72.26±16.81a 72.59±17.05a 74.59±17.76a 135.79±15.82 122.11±18.15a 100.17±17.22a 44.29±11.95a 42.96±11.69a 46.13±12.35a 100.89±24.39 88.35±23.09a 66.89±17.63a开放组（n=50）73.19±15.61a 73.77±16.08a 78.29±17.21a 149.14±18.09b 135.96±21.95a b 114.76±20.81a b 45.43±13.87a 46.71±13.21a 49.68±14.79a 121.39±27.66b 107.29±22.81a b 84.55±22.38a b

表4 两组患者的术后疗效[n（%）]

3 讨论

胸腔镜手术被誉为胸外科20世纪最重大的技术突破之一。麻醉技术的进步、现代电视摄像技术的发展、高科技手术器械装备的应用以及选择性单肺通气技术的稳定成熟，使临床逐步开始开展电视辅助胸腔镜手术，它改变了胸外科疾病治疗的概念，成为最常见的外科手术方式，与开胸手术在MG伴发胸腺瘤的治疗中成为最主要的两种手术方式[6-8]。合并胸腺瘤的MG患者有着独特的临床特征和发病机制。胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术创伤较小，但目前针对其手术难度和远期疗效的报道较少[9]。

胸腺位于上纵隔，由结缔组织连接左右两叶。青春期后，胸腺内脂肪组织逐渐替代淋巴组织。胸腺质地柔软，胸腔镜下易完整切除[10]。异位胸腺组织分布于前、后纵隔，颈部甚至腹部，理论上手术方式不可能完全清除异位组织。本研究中患者多取平卧位，采取右进胸手术，术中采取轻压心包、降低左肺潮气量的方式，良好地暴露出心包，彻底清扫包括侧心膈角在内的异位胸腺组织[11-13]。结果显示两组患者有效率差异不明显，证明了手术方法的可行性。手术切除在治疗疾病的同时也给人体带来了损伤。血液中IL-6、IL-8等炎性因子在患者创伤早期的变化，可反映出组织损伤程度。术后这些炎性指标会迅速升高，并随着时间的推迟、患者的康复，炎性因子水平逐渐下降。MG合并胸腺瘤手术指征明确，应该对患者尽早进行手术，胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术切口小，手术过程中不用切开胸骨，达到了微创美观的效果，能够减轻患者的痛苦，减少手术创伤，容易使患者接受，心理上抚慰患者，获得更好的治疗效果[14-16]。

综上所述，胸腔镜胸腺瘤扩大切除术对MG伴发胸腺瘤患者安全可行，与胸骨正中劈开术疗效相当，但是在术后恢复、术中出血方面有优势。