双腔支气管导管插管与保留自主呼吸喉罩在胸腔镜肺大疱切除术患者全身麻醉中的应用效果

胡迪

胸腔镜肺大疱切除术中常用麻醉方式是双腔支气管导管(DLT)插管全身麻醉，但这种方式对位困难，可造成喉部水肿，呼吸道等并发症，且由于术中使用肌松药，部分患者会出现神经肌肉阻滞而影响术后肺功能[1-2]。而保留自主呼吸喉罩全麻不侵入患者气道，操作简单、创伤小，患者应激反应小，可保护患者健康侧的肺组织而避免感染，有利于术后康复[3-4]，但有关保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔镜肺大疱切除术中应用报道较少。本资料旨在对比双腔支气管导管插管与保留自主呼吸喉罩在胸腔镜肺大疱切除术患者全身麻醉中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年6月于我院行胸腔镜肺大疱切除术患者92例为研究对象，按随机数字表法分为导管插管组和喉罩组，每组各46例。纳入标准：均为自发性气胸需手术者；ASA分级为Ⅰ或～Ⅱ级；Mallapatis试验分级Ⅰ～Ⅱ级；患者自愿参与次研究，经伦理委员会通过。排除标准：体质指数大于30 kg/m2者；伴有口腔疾病者；精神异常者；肝肾功能不全者；恶性肿瘤者；严重呼吸功能不全者；血液系统疾病；妊娠或哺乳期者；临床资料不全者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者麻醉前半小时肌肉注射0.01 mg/kg阿托品(国药准字H64020145)和0.05 mg/kg咪达唑仑(国药准字H20031037)。入手术室后，建立静脉通道，监测患者心率、心电图、脑电双频指数(BIS)等生命体征。喉罩组患者行保留自主呼吸喉罩全麻，具体为：使用0.3 μg/kg舒芬太尼及1.5 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，BIS至小于45时置入喉罩，术中BIS维持40～60，静脉泵注0.4 μg/kg右美托咪定(国药准字H20143195)，喉罩连接麻醉机，患者保留自主呼吸。患者取健康肺侧卧位，常规铺巾消毒。首先，在第6肋(腋中线)作一小切口，插入戳卡并置入胸腔镜以查探。接着，在第4肋(腋前线)与第6肋(腋后线)之间作一小切口，切开皮肤及肌肉以露出胸腔再次查探。喷洒5 mL 2%利多卡因于肺门处以抑制咳嗽反射，然后将肺大疱提起，并完整成切除肺大庖基地，完成后冲洗胸腔，行胀肺试漏，无误后留置引流管。

导管插管组患者行双腔支气管导管插管全麻，具体为：使用0.4 μg/kg舒芬太尼及2.5 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，BIS至小于45时静脉注射0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(国药准字H20060926)，3 min后置入DLT并使用纤维支气管镜定位，术中BIS维持40～60，静脉泵注0.4 μg/kg右美托咪定。其余操作同喉罩组，术前半小时不再追加肌松药。所有患者于术后第1天复查胸片，若引流无漏气且24 h引流量小于100 mL，则可拔掉引流管。

1.3 检测指标方法 血分析指标：术后1 h，使用血气分析仪检测患者的动脉血氧饱和度(SaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)。

1.4 评估标准 肺萎陷程度及术野满意度：由胸外科医生根据Campos标准[5]对患者肺萎陷程度及术野满意度进行评估，肺完全萎陷、术野暴露情况良好，为Ⅰ级；肺基本萎陷、但胸腔内仍有参与气体，术野暴露情况较好，为Ⅱ级；肺并未萎陷或仅在外科操作下部分萎陷，阻碍手术操作，为Ⅲ级。

1.5 观察指标 记录术中肺萎陷程度及术野满意度，记录患者围术期指标(手术时间、苏醒时间、拔管时间、术后首次下床行走时间、住院时间)，记录术后1 h患者血气分析指标(SaO2、PaCO2)，并记录术后患者并发症(咽喉痛、声音嘶哑、吞咽困难、胃肠道反应等)发生情况。

2 结果

2.1 2组患者肺萎陷程度及术野满意度比较 2组患者肺萎陷程度及术野满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者肺萎陷程度及术野满意度比较 (例)

2.2 2组患者围术期指标比较 2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而喉罩组患者苏醒时间、术后首次下床活动时间及住院时间短于导管插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期指标比较

2.3 2组患者术后1 h血气分析指标比较 术后1 h，2组患者SaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后1h血气分析指标比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较 术后喉罩组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

随着医疗科技的发展，胸腔镜肺大庖切除术也得到了较大的改善，具有创伤小、术野满意度高、术后患者恢复快等优点[6]。传统治疗手术过程中，常采用DLT插管全麻实施肺隔离以保证麻醉及手术效果，而较多研究指出DLT插管全麻易造成患者肺部及呼吸道损伤，同时因术中需使用肌松药而增加不良反应[7-8]，故需探寻更为有效的治疗方法。不同于DLT插管全麻方案，喉罩全麻是一种非插管麻醉方案，喉罩是一种声门上通气装置，术中操作简单，患者喉部及呼吸道受到的刺激较小，可维持机体血流动力学，通气效果较好，有利于患者术后康复[9-10]。

本资料中，2组患者非通气侧的肺部组织均会自然萎陷，术野满意程度比较无差异，但喉罩组患者因可自主呼吸，纵膈摆动较明显。术中对患者体征严密监测，且必要时给予患者辅助呼吸，故而2组患者术后1 h血气分析比较无差异。同时本资料中，喉罩组患者苏醒时间、拔管时间、术后首次下床时间及住院时间均显著短于导管插管组，且喉罩组患者术后并发症发生率也显著低于对照组，说明保留自主呼吸喉罩全麻的麻醉方式有益于术后患者的康复，减少并发症的发生。这是因为喉罩组全麻方式未使用肌松药，可避免肌松药对患者的残余作用，术中麻醉维持药量较少，减短患者术后苏醒时间[11]；同时术中使用的镇静药物减少，术后患者胃肠道不适症状减少，可较快恢复胃肠道功能及缩短下床活动时间，且喉罩不影响气管黏膜及纤毛运动，有利于患者术后排痰，促进患者康复，缩短住院时间[12]；另外，喉罩组全麻方式不进去器官，对声带及气管黏膜的损伤可有效避免，因而减少患者喉部疼痛及声嘶等情况，且喉罩组患者保留自主呼吸功能，降低导管插管和机械通气造成气管或肺部炎症而降低术后肺部并发症[13]。

但保留自主呼喉罩全麻方式存在一定不足，对病例的选择严格，肺部感染及出血性疾病等患者不宜使用此种麻醉模式，且因保留自主呼吸，存在较明显的纵横摆动，对术者操作技能要求高，同时存在反流误吸风险[14-15]。

综上所述，DLT在胸腔镜肺大疱切除术患者中应用保留自主呼吸喉罩全麻方式的效果更佳，有利于患者术后苏醒及康复，并可较低术后并发症发生率，值得推广应用。