针刺治疗老年缺血性卒中后失眠的临床疗效观察

曹燕，吴君怡，蔡丽，张晓艳，徐世芬

1.上海中医药大学附属市中医医院针灸科，上海200071；2.上海中医药大学附属市中医医院脑病科，上海200071

缺血性脑卒中是常见的脑血管意外，好发于老年人。缺血性脑卒中后常并发失眠、过度睡眠或异相睡眠等睡眠障碍，其中失眠的发生率高达56.7%[1]。失眠不仅影响患者的生活、身心健康、人际关系和工作，还常伴有焦虑、抑郁，严重者甚至出现自杀倾向，长期失眠的老年人痴呆风险增加[2]。目前临床上主要采用苯二氮卓类及新型非苯二氮卓类药物助眠，但患者会出现嗜睡、共济失调、遗忘及跌倒等不良反应[3]。针刺作为改善失眠患者睡眠质量的一种替代疗法，可通过平衡阴阳及调和气血达到镇静安神的效果，且无严重不良反应[4]。本研究采用针刺治疗老年缺血性脑卒中后失眠，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月—2018年3月，收集96 例在上海中医药大学附属市中医医院针灸科和脑病科就诊的缺血性脑卒中失眠患者，使用SPSS 软件生成随机数字表，按1∶1 将患者分为针刺组和对照组。研究期间针刺组脱落5 例、对照组脱落7 例，最终完成84 例，其中门诊40 例、病房44 例。年龄60～80 岁，平均（67.9±5.5）岁，男性52 例、女性32 例，2 组受试者的年龄、性别、病程等一般资料差异均无统计学意义。本研究通过上海中医药大学附属市中医医院伦理委员会审批（2016SHL-KY-05），所有受试者均知情同意。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 缺血性脑卒中参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]，失眠参考中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）[6]，同时符合上述诊断标准者可纳入。

1.2.2 中医诊断标准 中风和不寐参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[7]，同时符合中风及不寐的中医诊断标准者可纳入。

1.3 纳入标准 （1）年龄60～80 岁；（2）符合上述中西医诊断标准；（3）能配合完成各项评估者；（4）知情同意。

1.4 排除标准 （1）颅脑术后者；（2）存在内科严重疾病者；（3）有智能、理解和表达障碍者；（4）睡眠呼吸暂停综合征者；（5）失眠发生在脑卒中之前的患者；（6）近1 个月内参与其他临床医学研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2 组均接受相同的抗血小板凝集、控制血压、改善脑循环等基础干预治疗。采用统一的康复护理路径，如创造适宜睡眠环境、指导患者培养良好的睡眠习惯及正确的服药方式、预防跌倒及肢体康复锻炼等。

1.5.2 针刺组 患者佩戴眼罩，仰卧位。取神庭、印堂、百会、安眠（双侧）、神门（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧），局部皮肤常规消毒。百会、神庭、印堂及神门使用0.25 mm×25 mm 毫针；安眠、三阴交及足三里使用0.25 mm×40 mm 毫针，套管针敲击进针刺入皮下。百会与神庭平刺，针尖与头皮呈15°，针尖沿头正中线向后，进针深度20 mm；印堂平刺，针尖朝向鼻尖，进针深度15 mm；安眠直刺30 mm；神门直刺10 mm；三阴交和足三里直刺30 mm。所有腧穴进针后施以提插或捻转手法至患者得气后，留针30 min，1 周3 次，持续4 周。

1.5.3 对照组 操作环境、取穴与进针方式均同针刺组。采用德国套叠式可滑动平头针（Streitberger 针，G1180440575004）[8]敲击进针。患者自觉有针刺感，但平头针碰触皮肤遇阻后，可自动回缩至针柄中，视觉上同针刺进入皮肤，实际上针未刺入。留针时间和治疗周期均同针刺组。

1.6 观察指标

1.6.1 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]评估患者的入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、主观睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍及使用的催眠药物。总分0～21 分，总分越低，睡眠质量越好。

1.6.2 无线睡眠监测仪[10]入睡前在手腕上佩戴无线睡眠监测仪（ActiLife 6，Actigraph），记录患者的睡眠有效率（sleep efficacy，SE）、睡眠总时间（total sleep time，TST）及睡眠觉醒次数（sleep awakenings，SA）。

表1 2 组一般资料比较

1.6.3 脑卒中专用生活质量量表（stroke-specific quality of life，SS-QoL）[11]全面评估脑卒中患者生活质量的12 个领域，包括精力、自理、家庭角色、语言、社会角色、活动能力、情绪、思维、个性、上肢功能、视力和工作/劳动，共49 个条目，总分为425 分。分数越高，生活质量越好。

1.6.4 安全性评价 记录针刺过程中产生的头晕、疼痛、出血、血肿等不良事件，并对可能原因进行分析。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0 进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验，偏态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示，采用Wilcoxon 检验；计数资料以率（%）表示，采用2检验，＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 2 组PSQI 比较 治疗前，2 组PSQI 差异无统计学意义。针刺4 周后2 组PSQI 均降低，且针刺组PSQI评分低于对照组（=0.004），针刺组治疗前后的PSQI评分差值大于对照组（＜0.01）。见表2。

表2 2 组PSQI 评分比较（±s，分）

表2 2 组PSQI 评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，#＜0.01

PSQI 治疗前 治疗后 差值针刺组（ =43）对照组（ =41）11.95±2.94 11.71±3.83 9.05±2.88#11.07±3.30 2.91±2.28#0.63±2.74

2.2 2 组SE、TST 及SA 比较 治疗前，2 组SE、TST及SA 差异均无统计学意义。针刺4 周后，2 组SE 均有所升高，且针刺组SE 高于对照组（=0.005），但2 组治疗前后的SE 差值差异无统计学意义。针刺4 周后，2 组TST 均有所升高，且针刺组TST 高于对照组（＜0.01）；针刺组治疗前后的TST 差值大于对照组（=0.022）。2 组治疗前后SA 及SA 差值比较，差异均无统计学意义。见表3。

2.3 2 组SS-QoL 比较 治疗前，2 组SS-QoL 差异无统计学意义。针刺4 周后，针刺组SS-QoL 评分高于对照组（＜0.01），针刺组治疗前后的SS-QoL 差值大于对照组（=0.002）。见表4。

2.4 安全性评价 研究期间对照组未出现不良事件。针刺组出现3 例头皮取穴出血伴疼痛，经消毒干棉球按压3 min 止血后，疼痛明显减轻；1 例出现肢体局部淤青，未经处理，1 周后自行消退。

表3 2 组SE、TST 及SA 比较（±s）

表3 2 组SE、TST 及SA 比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，#＜0.01；与对照组比较，*＜0.05

项目 治疗前 治疗后 差值SE（%）针刺组对照组TST（min）针刺组对照组SA（次）针刺组对照组80.86±7.91 81.13±6.28 358.07±118.92 410.39±139.20 17.65±8.69 19.27±8.03 86.14±6.47#81.45±8.22 472.05±162.31#434.84±159.75 15.38±8.38 18.44±7.54-1.28±8.35-0.32±9.66-114.0±166.64*-24.45±183.53 2.27±8.38 0.83±9.18

表4 2 组SS-QoL 比较（±s，分）

表4 2 组SS-QoL 比较（±s，分）

注：与对照组治疗后比较，#＜0.01；与对照组比较，#＜0.01

SS-QoL 治疗前 治疗后 差值针刺组（ =43）对照组（ =41）188.28±30.46 186.32±35.49 197.19±29.43#188.76±35.41-8.91±9.63#-2.44±9.22

3 讨论

失眠归属中医“不寐病”、“不得眠”、“不得卧”范畴，主要病机是阴阳失衡、阴不入阳，与各脏腑损伤、气血失和、痰瘀等病理产物相关[12]。现代研究显示脑卒中后失眠的发生与夜间交感神经活性增加、褪黑素及梗死部位等因素有关[13]。针灸对于卒中后失眠具有独特疗效[14]，可以调和阴阳，协调脏腑，使气血营卫平和，神志安则寐安。

课题组前期采用针刺督脉（百会、神庭及印堂）为主的方法治疗失眠，已获得一定的临床疗效[15-16]。督脉为阳脉之海，主一身之阳，又络一身之阴（任脉），调督脉即是调阴阳。督脉直接入脑，与脑、神关系密切。足三里属足阳明胃经，与督脉会于头面颠顶；三阴交为脾、肾、肝经的交会穴，能调理老年人脏腑气血；安眠穴可安神助眠；神门为心经原穴，可宁心安神。本组穴从调督脉、调气血、改善脏腑功能出发，进而提高睡眠质量。

此次研究结果表明，经过针刺干预后，卒中后失眠患者PSQI 评分降低，提示睡眠质量提高；SE、TST提高，显示针刺提高了患者的睡眠有效率，延长了睡眠总时间；SS-QoL 评分提高，说明经针刺治疗患者生活质量有所改善。但是针刺不能减少患者的SA，考虑治疗周期短，加之老年患者活动能力下降，基础疾病较多。虽然本研究为卒中后失眠提供了一定的参考，但后期研究应进一步减少卒中的影响因素、控制老年人的基础疾病及失眠严重程度分级，延长治疗周期，并开展多中心大样本的随机对照研究。

本研究显示，短期的针刺治疗老年卒中后失眠安全性较高，具有一定疗效，可提高患者的睡眠质量及SE，改善卒中患者的生活质量，但不能改变SA。