老年糖尿病周围神经病变患者平衡与神经传导速度的相关性研究

张淇，张燕，林奕芳，刘心华，郑献召，贾杰

1.上海体育学院运动科学学院，上海200438；2.焦作市人民医院神经内科，河南焦作454150；3.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海200040

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最为常见的并发症，50%的糖尿病患者最终会患上DPN，预计2030年全球DPN患者会高达2.36 亿[1]。长期患有DPN 的患者远端感觉和肌肉力量逐渐丧失，感觉和运动神经纤维慢性损伤，从而导致步态的改变以及平衡能力的下降[2]。既往研究发现，DPN 患者的步态稳定性较非DPN 糖尿病患者差，更容易发生跌倒，这一问题在老年DPN患者身上更为明显[3]。正常的步态运动依赖于完整的中枢和周围神经系统的控制，而DPN 患者由于长期高血糖的暴露，造成了周围神经的损害，其中下肢周围神经损害更加明显。因此，本研究主要通过评估老年DPN 患者的平衡功能，来探讨老年DPN 患者的平衡与神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2019年8月河南焦作市人民医院81 例老年糖尿病患者作为研究对象。询问患者家族史、疾病史、既往史和服药史，进行身高、体重、腰围和臀围测量。同时以神经传导速度作为诊断DPN 的“金标准”[4]，将81 例老年糖尿病患者分为DPN 组和非DPN 组，其中DPN 组39 例，非DPN组42 例。本研究经复旦大学附属华山医院伦理委员会（NO.2019M-006）和焦作市人民医院伦理委员会（NO.2019001）审批，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR1900025358 和ChiCTR1900025602）。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）血糖控制基本稳定，无糖尿病急性并发症；（2）年龄、性别不限；（3）所有患者均符合2020年美国糖尿病协会（American diabetes association，ADA）糖尿病诊断及分类标准[5]和1999年世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准[6]；（4）均签署知情同意书。同时满足所有选项即纳入。排除标准：（1）不能独立行走；（2）视物模糊；（3）下肢及足部有溃疡；（4）认知功能障碍；（5）患有脑梗死等中枢神经系统疾病；（6）足部畸形；（7）其他影响患者平衡功能的疾病；（8）高危跌倒风险；（9）患者不配合。具备任1 选项者即排除。

1.3 平衡功能评估

1.3.1 评估条件 房间空旷明亮，无物品阻挡，环境安静。将40 cm 的测量尺贴于墙上，将3 m 的测量尺贴于地面。正式测量前需给专人培训测量技巧和注意事项，反复练习。

1.3.2 评估内容与方法（1）功能性伸展测试（functional reach test，FRT）：本实验测量了患者向前伸展的稳定性极限，测量人员要求被测试者将双臂举至与肩同高并同时与地面平行，指尖对准“0”刻度线，被测试者在不移动双脚的情况下尽量向前伸，期间要求被测试者不能弯腰，在稳定性极限处握拳并保持3 秒，测量3 次，最后取3 次测量的平均值记录。（2）计时站立走（timed up and go，TUG）：测试前需在地上提前准备3m 长的刻度尺，要求测试者在“0”刻度线处坐在椅子上，测量人员发出指令让患者起身行走，同时计时，患者需要走到3m 处然后转身，回到原来的椅子上坐下，期间要求患者尽可能快速行走，最后记录患者整个过程的时间。

1.4 神经传导速度的测定

1.4.1 测定仪器和条件 使用日本光电公司生产的肌电图诱发电位仪MEB-9400C 进行测量，由肌电图室专业医生进行操作。同时保持环境温度25℃左右，环境安静，整个操作流程都在专门的屏蔽室进行。

1.4.2 测定项目 老年糖尿病患者双下肢的腓总神经的运动神经传导速度、胫后神经的运动神经传导速度、腓肠神经的感觉神经传导速度以及腓浅神经的感觉神经传导速度。

1.4.3 测量方法 患者取卧位，将地线接于患者上肢或者下肢，在正式测量前需在记录点和刺激点用酒精棒擦拭。（1）腓总神经：记录电极放置在趾短伸肌，刺激电极分别在中踝和腓骨小头处刺激，得到运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）；（2）胫后神经：记录电极放置在踇短展肌，刺激电极分别在内踝和腘窝处刺激，得到运动神经传导速度；（3）腓肠神经：记录电极放置在外踝，刺激电极放置外踝上小腿外侧7cm 处，得到感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）；（4）腓浅神经：记录电极放置在足背外侧，刺激电极放置在外踝上7 cm 处，得到感觉神经传导速度。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组计量资料比较采用 检验；采用Pearson 相关分析研究老年DPN 患者平衡功能与神经传导速度的相关性；采用多元线性回归分析老年DPN患者NCV、BMI、腰臀比和年龄与平衡功能下降的相关性。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料和平衡评估比较 共计81 例老年糖尿病患者，DPN 组：共计39 例，其中男性23 例，女性16 例，年龄为60～86 岁，平均年龄为（70.1±6.8）岁，平均腰臀比为（0.93±0.07），平均 BMI 指数为（24.61±3.45）kg/m2，平均FRT 为（12.28±5.76）m，平均TUG 为（14.41±3.94）s；非DPN 组：共计42例，其中男性20 例，女性22 例，年龄为60～84 岁，平均年龄为（69.2±6.6）岁，平均腰臀比为（0.92±0.07），平均BMI 指数为（25.51±3.21）kg/m2，平均FRT 为（13.38±8.03）m，平均TUG 为（11.89±5.88）s。2组间FRT 测试和TUG 测试差异均有统计学（＜0.05），其余一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）。

2.2 老年DPN 组平衡与下肢NCV 的相关性分析FRT测试与右腓肠感觉神经传导速度的相关系数为0.328（＜0.05），呈正弱相关。TUG 测试与双下肢腓总运动神经传导速度的相关系数分别是-0.535（＜0.05）和-0.331（＜0.05），呈中等负相关；与左胫后运动神经传导速度相关系数为-0.342（＜0.05），呈弱负相关；与左腓浅感觉神经传导速度的相关系数为-0.480（＜0.05），呈中等负相关。见表1。

2.3 老年非DPN 组平衡与下肢NCV 的相关性分析 在老年糖尿病非DPN 组中，FRT 和TUG 都与下肢四条神经的NCV 不存在相关性（＞0.05）。见表2。

2.4 老年DPN 组平衡能力与各因素的多元线性回归分析 在老年DPN 组中，FRT 测试与NCV、BMI、腰臀比和年龄不存在相关性（＞0.05）。TUG 与NCV 和BMI 的线性回归分析结果显示R2分别为0.567 和0.211，具有较高的相关性（＜0.05）。见表3。

2.5 老年非DPN组平衡能力与各因素的多元线性回归分析FRT 测试和TUG 测试与NCV、BMI、腰臀比和年龄均不存在相关性（＞0.05）。见表4。

3 讨论

DPN 是由于因高血糖和心血管风险，导致代谢和微血管改变的感觉运动多发性神经病，其临床表现具有对称性和长期依赖性的特点[7-8]。其发病机制主要与生长因子和代谢途径相关[9]，病理学表现为有髓和无髓纤维损失、Schwann 细胞病变、神经脱髓鞘和轴索变性[10]。长期的DPN 可累及感觉、运动和自主神经，致使手足感觉缺失、疼痛、麻木，最后甚至截肢、死亡，这也是糖尿病患者致死、致残的重要原因[11]。截止目前，神经传导速度检查仍是诊断DPN 的“金标准”，尚媛媛等[12]对330 例糖尿病患者进行肌电图诊断分析，发现DPN 患者感觉神经异常要多于运动神经异常，下肢损伤多于上肢，其主要表现为双下肢运动及感觉异常，其中运动神经异常以远端运动神经损害多见。

表1 老年DPN 组平衡与下肢NCV 的相关性

表2 老年非DPN 组平衡与下肢NCV 的相关性

表3 老年DPN 组平衡能力与各因素的多元线性回归分析

表4 老年非DPN 组平衡能力与各因素的多元线性回归分析

在过去的研究中，平衡功能障碍在老年DPN 患者中较为突出，长期的DPN 会造成感觉缺失，下肢骨骼肌萎缩与力量下降，并造成患者足底压力以及步态的改变，从而导致老年人平衡功能下降并容易发生跌倒[13-14]。沈晔等[15]针对老年糖尿病周围神经病变患者进行平衡功能调查分析，发现DPN 组的老年人平衡功能较差，其中有跌倒史的DPN 患者动态平衡和静态平衡能力较对照组差。李谨等[16]针对2 型糖尿病患者进行动态平衡特点分析发现，糖尿病患者运动控制能力下降也是导致DPN 平衡功能障碍的重要原因。目前，针对老年人的平衡功能评估方法较多，其中FRT 测试是一种廉价、可靠且有效的评估静态平衡能力的方法[17]。TUG 测试是一种针对老年人的比较安全的动态平衡测试方法[18]。

目前，将老年DPN 平衡功能障碍与下肢神经传导速度做相关性分析的研究不多。本研究主要测定老年DPN 患者下肢的腓总神经、胫后神经、腓肠神经与腓浅神经的神经传导速度，并同时测定了这些老年DPN 患者的平衡功能，探寻老年DPN 患者平衡功能与下肢周围神经损害的关系。Pearson 相关分析结果显示老年DPN 组平衡功能较非DPN 组差，老年DPN组的FRT 与下肢右腓肠神经传导速度存在着正弱相关，与其他神经传导速度相关性较差，TUG 和下肢四条神经的神经传导速度存在较强的负相关，而老年非DPN 组平衡与神经传导速度不存在相关性。同时老年DPN 组的TUG 与神经传导速度相关性较FRT 大，这提示下肢周围神经损害导致的动态平衡障碍比静态平衡障碍更为明显，老年DPN 患者在步行或者下肢在做一些动态活动时更容易发生跌倒。最后的研究结果与Wang 等[19]的结论部分一致。

多元线性相关分析结果显示，在老年非DPN 组中，FRT 与TUG 跟NCV、BMI、腰臀比和年龄的相关性不大。在老年DPN 组中，FRT 的下降与上述四个因素相关性不大，而TUG 的下降与NCV 和BMI具有相关性，其中与NCV 有着较大的相关性（R2=0.567），这提示NCV 的下降是老年DPN 患者动态平衡的危险因素，同时动态平衡能力下降与NCV 的关系比静态平衡能力下降更为密切。

本研究也存在一定的局限性，本研究样本数量较少，可能导致分析结果存在一定的偏倚；研究对象均来自同一家医院，缺乏代表性，会造成一些选择性的误差；同时平衡评估内容比较单一，种类较少。未来的研究需多中心进行以采集更多的样本量，同时将平衡评估内容改为比较准确地数字化评估以得到更加准确地数据，避免误差。

综上，老年DPN 下肢整体的神经传导速度与平衡相关，这表明了下肢周围神经的损害也可能是造成老年DPN 患者平衡功能障碍的原因之一。