老年髋部骨折术前不留置导尿管的疗效观察

唐辉，王凤英，徐道志，杜贵强，王茜，周旭

1.河南省洛阳正骨医院 重症医学科河南郑州450016；2.河南省洛阳正骨医院 髋部损伤科河南郑州450016；3.河南省洛阳正骨医院 麻醉科 河南郑州450016

髋部骨折是老年人最常见的骨折类型之一，发病率逐年升高[1]。髋部骨折的手术治疗效果优于保守治疗，术后并发症少于保守治疗[2]。基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，本组对术前不留置导尿管的老年髋部骨折手术患者的术后情况进行观察，并且报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省洛阳正骨医院骨科2018年1月至2019年6月75 岁及以上因髋部骨折手术患者共180 例，其中男性79 例，女性101 例；股骨转子间骨折88 例，股骨颈骨折92 例；所行手术方式包括：股骨闭合/切开复位髓内针内固定术、半髋或全髋关节置换术。采用随机数表法将患者随机分为两组，每组90 例：不留置导尿管（NIC）组男性39 例，女性51 例，其中股骨转子间骨折42 例，股骨颈骨折48 例；留置导尿管（IC）组男性40 例，女性50 例，股骨转子间骨折46 例，股骨颈骨折44 例。所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）75 岁及以上需行手术治疗的老年髋部骨折患者；（2）能正常语言交流；（3）麻醉方式选择腰硬联合麻醉；（4）取得患者及其家属的知情同意。排除标准：（1）不能正常语言交流者；（2）严重肝肾功能不全术前需留置导尿的患者；（3）术前已经存在尿路感染、尿路刺激征患者；（4）术前存在尿潴留高危因素：严重前列腺增生病史、既往术后尿潴留病史、手术时间超过90min 的患者。

1.3 治疗方法 （1）患者术前晚上24pm 禁食水；（2）患者术前练习使用小便器床上排尿，且麻醉前排空膀胱；(3) 在腰硬联合麻醉+基础麻醉下，由我院髋部损伤科两位经验丰富的主任主刀医生在手术当天9am～12am 完成手术，实际手术时间均在90min 以内；（4）术中输液小于1000 mL，出血在200 mL 以下；（5）术后进ICU 并给予帕瑞昔布肌注镇痛；（6）术后4h 鼓励患者开始饮水、进食; 术后第1 天输液不大于1 000mL。

1.4 观察内容（1）尿频、尿急、尿痛或血尿为尿路刺激症，如有肉眼血尿需送尿液标本化验尿常规。NIC 组尿细菌培养女性菌落计数＞102/mL，男性菌落计数＞103/mL；IC 组无论男女菌落计数＞103/mL 并且伴有尿路刺激症时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断[3]。（2）NIC 组患者术后6h 仍未排尿或排尿困难，伴或不伴有下腹部憋胀等不适，床旁彩超检查见膀胱内尿量＞600 mL，或患者不能自行而有效地排空膀胱而残余尿量＞100 mL 者为术后尿潴留 (postoperative urinary retention，POUR)。IC 组患者术后第1 次拔除尿管后于当日大量饮水并积极自主排尿，拔出尿管4h 后患者排尿且即刻床旁B 超检查测得残余尿尿量＜100 mL，诊断为膀胱功能恢复；若患者未排尿或残余尿量＞100 mL，则为尿潴留。（3）分别记录NIC 及IC 组患者术后4h、8h 及12h的Riker 镇静和躁动评分，并记录。

1.5 统计学处理 采用SPSSl 9.0 分析软件，计量资料以（±s）表示，分类资料比较采用x2检验，组间比较采用 检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症比较（1）尿路刺激症：NIC 组有2 例（2.2%），IC 组有9 例（10%），两组差异有统计学意义(2=4.718，=0.030)。（2）肉眼血尿：NIC 组3 例（3.3%），为尿潴留行导尿后损伤尿道所致；IC 组10 例（11.1%），6例为拔出尿管后损伤尿道所致，4 例为拔出尿管后因尿潴留再次插尿管后所致，两组差异有统计学意义(2=4.040，=0.044)。（3）术后尿潴留：NIC 组16 例（17.8%），其中10 例需导尿，6 例经按摩排尿后自行排尿；IC 组术后拔出尿管后12 例（13.3%），其中4 例需再次导尿，两组差异无统计学意义(2=0.673，=0.412)。（4）尿路感染：NIC 组中2 例发生尿路感染；IC 组中6 例发生尿路感染，两组尿路感染差异无统计学意义(2=2.081，=0.149)。(5) 两组术后4 h、8 h、12 h 的Riker 评分5 分以上患者比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 NIC 组与IC 组在术后4h、8h、12h 的Riker 评分5 分以上患者比较(例)

表2 NIC 组与IC 组一般情况比较（±s）

表2 NIC 组与IC 组一般情况比较（±s）

组别年龄 性别(男/女)例 术中补液量(mL) 术中出血量(mL) 手术时间(min)NIC IC检验值images/BZ_176_351_663_373_687.png81.80±7.41 80.76±6.01=0.597 0.553 39/51 40/50 2=0.023 0.881 858.67±73.52 853.50±70.62=0.278 0.782 151.67±34.45 139.30±32.05=1.440 0.155 55.83±21.3 53.67±20.32=0.330 0.743

3 讨论

老年髋部骨折采用手术疗法可降低病死率及致残率，但是基于老年患者的生理特性，围术期风险较大。以往该类手术常规术前留置导尿管，以便术中监测尿量，补充液体，但却因此增加尿路及假体周围感染的风险，患者因不适而早期下地活动受限、延长住院时间，且尿道损伤、静脉血栓等并发症的风险增加[4]。随着围麻醉技术以及外科手术及止血技术的发展，老年髋部骨折术中失血量可控制在200 mL以下，从而降低了术中监测尿量的必要性[5]。

有关于髋部手术的研究显示，由于髋部手术不引起与排尿功能相关的膀胱和神经系统损伤，所有患者在短期间歇置管后排尿功能均恢复，患者不应该在没有泌尿科医师评估的情况下留置导尿管[6]。同时，Miller 等[7]研究结果表明：在腰麻下进行人工全髋关节置换术的患者术后出现尿潴留的风险较低，此类患者不需要常规留置导管。

在ERAS理念下，有报道在腰硬联合麻醉下行单侧TKA手术可以不留置导尿管[8]；而对一项关于人工全髋关节置换术患者的随机、前瞻性研究发现，NIC 组与IC 组尿潴留发生率的差异无统计学意义[7]；蔡东峰等[9]研究显示：是否留置导尿管，在尿路感染方面，差异无统计学意义。Kim HJ[10]等指出留置导尿管是引起全麻恢复期躁动的独立危险因素，可使其发生躁动的风险增加2.4～4.4 倍。

ERAS 理念在骨科围手术期的应用表明，老年髋部骨折患者避免使用导尿管能减少对患者机体的干扰[11]。本组研究结果证实腰硬联合麻醉下老年髋部骨折术前不留置导尿管是可行的，没有增加术后尿潴留和尿路感染的发生率，患者术后镇静程度高。