维生素D对老年男性2型糖尿病患者糖代谢的影响

朱立人，潘永瑜

上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科，上海200092

近年来，糖尿病与维生素D 的关系引起了众多学者的关注。越来越多的研究[1]显示2 型糖尿病患者多伴有维生素D 水平异常，基线维生素D 水平高会降低糖尿病患病风险，补充维生素D 可以降低血糖及HbA1C 水平。另有研究[2]显示补充维生素D将25(OH) D 提高到充足水平并不能很好的控制糖尿病血糖水平。甚至有研究[3]显示25 (OH) D 高水平反而会使空腹血糖和糖化血红蛋白水平升高，胰岛 细胞功能下降，增加2 型糖尿病的患病率。因此，维生素D 水平和糖代谢指标间的关系尚未明确[4]。老年人由于其生理特点，大多存在维生素D 的缺乏，明确维生素D 和糖尿病患者糖代谢的相关性，对老年糖尿病患者的血糖调控有非常重要的意义。本研究旨在探讨补充维生素D 对老年男性2 型糖尿病患者糖代谢的影响，明确维生素D 与老年2 型糖尿病糖代谢指标间的相关性，以期为防治老年2 型糖尿病的提供方法和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2019年5月在新华医院老年医学科门诊就诊的老年男性2 型糖尿病患者共168 例，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组84 例。观察组年龄为62～90 岁，平均年龄为(76.4±10.6) 岁；平均病程为(10.85±8.99)年。对照组年龄为65～95 岁，平均年龄为(76.6±11.0) 岁；平均病程为(11.05±7.86)年。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。根据骨密度检测，将观察组分为糖尿病骨质疏松亚组（=44）和糖尿病非骨质疏松亚组（=40）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合2 型糖尿病诊断标准，标准参照2017年《中国2 型糖尿病防治指南》[5]；（3）近3 个月未服用过维生素D 剂及抗骨质疏松药物；（4）患者知情，自愿签署同意书。符合上述全部选项的患者才纳入本研究。排除标准：（1）急性严重感染；（2）肝功能异常；（3）严重肾功能不全；（4）糖尿病急性并发症；（5）恶病质状态；（6）急性脑血管意外；（7）手术及外伤及急性心肌梗死及无法配合检查；（8）随访期间调整糖尿病用药方案；（9）随访期间有新诊断的疾病；（10）随访前后资料不全者。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 对照组维持原治疗方案，观察组在与对照组相同的原治疗方案上加用口服骨化三醇（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20100056）治疗，0.25g/次，2 次/d。2 组疗程均为6 个月。

1.4 观察指标与方法 （1）一般资料和生化指标：收集所有入组对象的年龄、身高、体重和糖尿病病程等一般资料，以及入组前1 周内及治疗6 个月后的25(OH) D、FPG、HbA1C、FINS、血脂和肝肾功能等生化指标。测定采用电化学发光法（罗氏公司试剂），使用日立7600/008AS 全自动生化分析仪检测。（2）骨密度：所有患者入组后1 周内均行骨密度检测，骨密度检测采用双能X 线骨密度仪（美国GE 公司）测量研究对象腰椎1～4 椎体的骨密度。骨质疏松诊断诊断标准参照世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准[6]，即T 值≤2.5 标准差（SD）。（3）胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) 及胰岛 细胞功能指数(HOMA- )：计算HOMA-IR 及HOMA-[7]。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]；HOMA- =20×FINS/ (FPG-3.5)[7]。

1.5 统计学分析 数据使用SPSS 18.0 进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组骨化三醇治疗前后各指标比较 观察组HbA1C水平治疗后较治疗前显著降低，25 (OH) D 水平显著升高，差异均有统计学意义（＜0.05）；FPG、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治疗前后差异均无统计学意义（＞0.05）；对照组25 (OH) D 水平在治疗后较治疗前显著降低（＜0.05），FPG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治疗前后的差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 观察组不同骨量亚组骨化三醇治疗前后的各指标比较 糖尿病非骨质疏松亚组HbA1C 水平治疗后较治疗前显著降低，而25 (OH) D 显著升高，差异均有统计学意义（＜0.05），FPG、FINS 和HOMA-IR在治疗前后的差异均无统计学意义（＞0.05）。糖尿病骨质疏松亚组25 (OH) D 水平治疗后较治疗前升高，差异有统计学意义（＜0.05），FPG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 在治疗前后差异均无统计学意义（＞0.05）。组间比较各指标差异均无统计学意义（＞0.05）。见表2。

3 讨论

随着生活环境、饮食习惯的改变，我国糖尿病人数快速增长，2013年60 岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[8-9]。老年人活动量的减少和肠道吸收能力的减弱，导致体内维生素D 储备下降。我国老年人25 (OH) D 平均水平仅为35～40 nmol/L[10]，处于维生素D 缺乏状态。

维生素D 是一种不可或缺的脂溶性维生素，25(OH) D 是维生素D 在人体内的主要存在形式，通常用于反映维生素D 储备情况[11]。维生素D 除调节钙磷代谢，维持人体骨骼的生理功能外，还与糖尿病、心血管疾病、肿瘤和自身免疫性疾病等有关[12]。有研究[13]显示，维生素D 与2 型糖尿病的发生发展密切相关。基础维生素D 水平高的研究对象相较于维生素D 低水平者，2 型糖尿病的发生风险要降低40%，且维持高水平维生素D 可抑制2 型糖尿病的进展。维生素D 缺乏可能参与2 型糖尿病的发生及发展，其可能通过影响胰岛 细胞功能和胰岛素抵抗来实现[14]。维生素D水平增高会降低胰岛素抵抗及增加胰岛分泌功能，同时有动物实验显示补充维生素D 可降低全身炎症以改善炎症增加胰岛素抵抗的影响[15]及直接通过胰岛 细胞上的维生素D 受体刺激胰岛素分泌[16]，另有体外研究[17]表明维生素D 可直接刺激胰岛 细胞释放胰岛素。

表1 2 组治疗前后各指标比较（n=84，±s）

表1 2 组治疗前后各指标比较（n=84，±s）

组别观察组对照组观察组对照组观察组对照组FPG(mmol/L）治疗前6.98±2.23 7.02±2.17 FINS（mU/L）治疗前13.78±15.11 12.88±20.25 HOMA-治疗前166.13±449.22 90.36±121.20治疗后6.56±1.58 7.21±3.31治疗后11.56±8.22 12.23±15.36治疗后98.32±108.33 108.14±256.39 1.422 1.365 1.233 0.786 7.232 5.369images/BZ_173_1300_458_1322_482.png0.089 0.311images/BZ_173_1300_733_1322_757.png0.412 0.528images/BZ_173_1300_1008_1322_1032.png0.289 0.655 HbA1C(%)治疗前7.56±1.45 7.35±1.66 HOMA-IR治疗前4.11±4.69 4.57±6.02 25(OH)D(nmol/L）治疗前45.33±18.11 41.12±20.16治疗后7.21±1.23 7.38±1.50治疗后3.78±3.01 4.15±6.54治疗后54.21±20.21 32.98±15.69 2.824 0.424 1.098 1.112 4.268 5.988images/BZ_173_2144_458_2166_482.png0.010 0.645images/BZ_173_2144_733_2166_757.png0.192 0.564images/BZ_173_2144_1008_2166_1032.png0.000 0.000

表2 糖尿病非骨质疏松亚组与糖尿病骨质疏松亚组补充骨化三醇治疗前后各指标比较（±s）

表2 糖尿病非骨质疏松亚组与糖尿病骨质疏松亚组补充骨化三醇治疗前后各指标比较（±s）

注：与同亚组治疗前比较，△＜0.05

项目糖尿病非骨质疏松亚组（ =40）治疗前 治疗后 治疗前后差值糖尿病骨质疏松亚组（ =44）治疗前 治疗后 治疗前后差值FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mU/L)HOMA-IR 25(OH)D(nmol/L)7.02±3.01 7.82±2.69 12.78±18.60 4.26±6.32 45.33±15.56 6.85±1.21 7.19±1.36△10.21±8.63 3.41±3.03 55.23±16.50△-0.17±1.87-0.63±1.98-2.57±17..41-0.85±5.66 9.90±12.03 6.90±1.26 7.37±2.56 11.56±9.32 3.77±4.51 43.32±24.23 6.62±1.36 7.19±0.65 12.06±8.51 3.59±3.21 53.44±20.34△-0.28±2.19-0.18±2.39 0.50±6.58-0.18±2.41 10.12±15.21

本研究发现，观察组在补充维生素D 后，随着25（OH）D 水平上升HbA1C 显著下降，提示补充维生素D 可能有助于2 型糖尿病患者的血糖控制，这与国外多项Meta 分析结果一致[18-19]。但本研究未发现补充维生素D 会对胰岛素抵抗及胰岛功能产生影响，考虑可能与研究人群为老年人有关，同时人体相对于动物和体外其机制更加复杂，可受维生素D 受体基因多态性、维生素D 敏感性等因素影响，维生素D 受体基因多态性不仅与胰岛素抵抗相关，还与胰岛素抵抗患者对补充维生素D 的反应不同。本研究中根据骨密度检测结果将观察组进一步分为糖尿病骨质疏松组和糖尿病非骨质疏松组。两组患者补充维生素D 后25 (OH) D 水平均显著上升，但仅非骨质疏松组伴有HbA1C 的显著下降，而骨质疏松组HbA1C 下降不显著，提示相对于骨质疏松患者而言，补充维生素D 可能对糖尿病非骨质疏松患者的血糖控制更有效。而维生素D 是骨质疏松的基本治疗，它可以促进小肠对钙磷的吸收及骨的矿化，从而改善骨质疏松，因此是否有可能对于骨质疏松患者而言，维生素D 会优先用于改善骨质疏松，而对糖代谢的影响可能会滞后，由于本研究病例数有限，且维生素D 治疗时间仅为6 个月，随访6 个月后未观察骨密度的变化，故存在一定的局限性。

综上所述，补充维生素D 可降低老年2 型糖尿病患者的HbA1C 水平，有助于血糖的控制。相对于老年2 型糖尿病骨质疏松患者而言，补充维生素D 对糖尿病非骨质疏松患者的血糖控制更有效，因此建议2型糖尿病患者常规补充维生素D。