运动习惯对老年糖尿病周围神经病患者血流灌注及神经传导速度影响的初步探索

张燕，林奕芳，张淇，刘心华，苗鹏，李中东

1.焦作市人民医院卒中中心，河南焦作454150；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海200040；3.上海大学通信与信息工程学院，上海200444

糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）常伴有微血管病变的发生，两者相互作用形成恶性循环，外周神经供血不足被认为可能是导致DPN的一种额外病理机制[1-2]。一项横断面研究提示DPN患者存在明显的足部皮肤血流灌注受损[3]。有规律的有氧运动能够延缓DPN 的发生与进展，增加外周血流量[4-5]。但运动能否改善DPN 患者手部、足部的血流灌注，及血流灌注改变对DPN 的影响有待多个研究验证。目前，有多种技术可用于血流灌注的测量。激光散斑衬比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）是通过分析散斑衬比度值来获取血流速度信息的成像技术，当激光照射到粗糙物体表面时，成像系统会呈现一些随机的颗粒状斑点即散斑，通过分析散斑的变化（即散斑衬比度值），能够得到生物组织的高分辨率灌注成像[6-7]。而双波长激光散斑衬比成像（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）优化了LSCI 的信噪比与分辨率，能够恢复表面皮肤下的静脉血管，提供更好的静脉系统可视化并精确测量手部、脚部的浅灌注[8]。本研究应用dwLSCI评估糖尿病周围神经病患者指尖、趾尖的血流速度，并进行神经传导速度检查，初步探索运动习惯对DPN患者手部、足部血流灌注及神经传导速度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取焦作市人民医院2019年3月—2019年8月收治的老年糖尿病周围神经病患者58 例。采集患者运动类型、每天运动时间及整体运动情况等信息，将每周运动时间≥150 min 的患者分为有运动习惯组（=31），每周运动时间＜150 min 或不运动的患者分为无运动习惯组（=27），2 组患者在性别、年龄、糖尿病病程方面无统计学差异(＞0.05)。见表1。本研究经复旦大学附属华山医院伦理委员会（NO.2019M-006）和焦作市人民医院伦理委员会（NO.2019001）审批，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR1900025358、ChiCTR1900025602）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合2017年《中国2 型糖尿病防治指南》[9]的糖尿病周围神经病诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木和感觉异常等）者，5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉和温度觉）中任1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任2 项异常，临床诊断为DPN；有临床症状或体征，同时存在神经传导功能异常，确诊DPN；（2）血糖控制基本稳定，无糖尿病急性并发症；（3）年龄≥60岁；（4）同意并签署知情同意书。满足上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）其他病因所致的周围神经病（颈腰椎病、格林巴利综合征、肾功能不全、药物的神经毒性作用、严重肢体外伤、酗酒等）；（2）既往有其他神经肌肉疾病（脑血管病、脑外伤、帕金森病、重症肌无力等）；（3）无法配合康复评估者。符合任意1 选项者不纳入本研究。

1.3 血流评估 使用由上海大学通信与信息工程学院自主研发的双波长激光散斑衬比成像仪（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）评估受试者的指尖、趾尖血流速度。该设备包括硬件与软件部分，硬件部分通过USB 连接电脑后，打开软件建立受试者的个人信息档案，嘱患者依次将左手、右手、左脚、右脚放入设备的指定位置（测试过程中受试者应保持平静、沉默，避免移动），按照软件设定的流程选择测量的区域并持续记录12 秒，将测量的数值取平均值。测量区域为指尖、趾尖末梢，约指甲盖大小。

1.4 神经传导速度检查 应用日本光电肌电图诱发电位仪MEB-9400C 检查2 组患者的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）及感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV），包括双上肢正中神经、尺神经的MCV 与SCV，双下肢腓总神经、胫神经的MCV 及腓肠神经、腓浅神经的SCV。

1.5 统计学分析 应用SPSS 25.0 进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验分析；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，采用独立样本Mann-Whitney U检验和2检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者双上肢指尖、双下肢趾尖的血流速度比较2 组左、右手的指尖血流速度无统计学差异(＞0.05)，左、右脚的趾尖血流速度差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.2 2 组患者双上肢及下肢神经传导速度比较 2 组在双上肢正中神经、尺神经的MCV 及SCV，双下肢腓总神经、胫神经的MCV 及腓肠神经、腓浅神经的SCV 方面均无统计学差异(P ＞0.05)。见表3和表4。

3 讨论

DPN 的发生发展与血流灌注的改变有一定的联系，主要表现为毛细血管血流量减少，皮肤灌注减少，神经组织可摄取的葡萄糖、氧分亦减少，进而导致神经功能减退[10-11]。当前测量血流灌注的方法有磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、激光多普勒血流测量（laser Doppler flowmetry，LDF）及激光散斑衬比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）3 种[8，12]。MRA 能实现小口径血管可视化，需要造影剂，在有钙化或肾功能不全时慎用，且MRA仅对动脉系统的测量有效，成本较高[13]。LDF 在测量皮肤组织灌注时不用造影剂，也更加可靠，但在空间和时间上的分辨率均有所限制[14]。LSCI 则是一种无创的血流灌注评估方法，具有较好的空间和时间分辨率，能够实时监测[15]。但是，LSCI 因其散射特性导致成像分布不均匀，无法准确反映皮肤表面灌注情况。dwLSCI 则解决了这一技术难题，有着无创、分辨率高、实时输出、准确反馈皮肤灌注情况、测量时间短和操作简易等诸多优势[8]。能够作为康复科或社区快速了解DPN 患者训练前后血流灌注改善情况的测量工具。

表1 2 组一般资料比较

糖尿病患者进行运动治疗已是全球共识，在《中国糖尿病运动治疗指南》中推荐患者每周至少保持150 min 的中等强度训练，有DPN 而没有急性溃疡发生的患者也可以进行中等强度的负重运动[16]。运动对DPN 患者的影响是多个方面的，Kluding 等[5]对DPN患者进行为期16 周有监督的有氧运动训练后，发现患者的外周血流功能、心肺适能、疲劳状况、肥胖均有所改善。但目前尚未见到有关运动对DPN 患者血流灌注的影响及其与DPN 严重程度的关系研究，可能的原因是以往血流灌注测量技术操作复杂或是难以精确反映灌注情况，开展相关研究存在着一定的困难。

本研究比较有无运动习惯的老年DPN患者上、下肢血流灌注，发现有运动习惯的DPN 患者双下肢血流灌注比没有运动习惯的患者好，而双上肢血流灌注无差异。分析原因是DPN 往往先损害下肢周围神经，待疾病进展到一定程度，才会影响上肢周围神经，故血流灌注的变化主要体现在下肢，维持运动习惯对老年DPN 患者的血流灌注有正向影响。另外，2 组患者血流灌注的总体情况为左侧稍低于右侧，分析原因一是从血液生理学角度而言，左右侧的血流灌注会存在一定的差异；二是患者左侧的微血管病变可能较右侧稍严重。本研究还发现运动习惯的有无对双侧上肢、下肢的神经传导速度影响不大，分析原因是DPN 对周围神经造成了不可逆损害，神经功能的恢复比较困难。本研究存在一定的不足之处，如没有采用量表对运动习惯进行更客观的评估；样本量较小；长期有规律的运动对DPN 患者血流灌注、神经传导速度的影响与机制亦需要后续深入研究，开展年龄、性别和糖尿病周围神经病严重程度相匹配的试验，对患者进行运动监督，尽可能规避混杂因素的干扰。

表2 2 组患者双上肢指尖和双下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

表2 2 组患者双上肢指尖和双下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

组别血流速度左手 右手 左脚 右脚有运动习惯组（ =31）无运动习惯组（ =27）images/BZ_29_299_1941_321_1965.png202.09±30.92 206.47±14.35-0.675 0.502 209.35±13.42 203.55±13.67 1.628 0.109 137.28±25.83 75.60±26.10 9.030＜0.001 140.55±27.00 86.76±18.51 8.715＜0.001

表3 2 组患者双上肢神经传导速度（±s，cm/s）

表3 2 组患者双上肢神经传导速度（±s，cm/s）

组别正中神经左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神经左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有运动习惯组（ =31）无运动习惯组（ =27）images/BZ_29_285_2473_307_2497.png54.01±7.85 53.34±6.53 0.349 0.728 48.63±10.59 50.32±6.69-0.727 0.471 47.86±5.49 46.59±7.43 0.707 0.483 47.31±5.98 45.43±6.86 1.037 0.305 49.69±4.90 48.68±6.13 0.684 0.497 52.72±7.71 54.47±7.01-0.893 0.376 46.69±9.40 47.89±5.86-0.574 0.569 48.76±3.06 47.50±5.87 1.009 0.318

表4 2 组患者双下肢神经传导速度（±s，cm/s）

表4 2 组患者双下肢神经传导速度（±s，cm/s）

组别正中神经左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神经左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有运动习惯组（ =31）无运动习惯组（ =27）images/BZ_29_290_3033_312_3057.png40.58±3.83 40.63±4.66-0.042 0.967 41.41±3.50 39.85±3.34 1.666 0.102 40.55±3.26 39.55±3.93 1.025 0.310 40.73±3.30 40.59±3.92 0.138 0.891 43.04±3.67 42.68±6.05 0.260 0.796 42.90±4.82 42.17±4.50 0.544 0.589 43.14±4.71 38.93±10.13 1.865 0.069 43.05±4.45 40.45±10.70 1.106 0.275

综上所述，维持运动习惯对老年DPN 患者的下肢血流灌注有正向影响，增加了单位时间内足部的血流量。