老年血流感染患者死亡的危险因素分析

唐晓丹，周晓兰，朱迎钢，周基安，朱惠莉，李向阳

1.复旦大学附属华东医院呼吸科，上海200040；2.复旦大学附属华山医院国际医疗中心，上海200040

血流感染（bloodstream infection，BSI）指各种细菌、真菌或病毒等病原微生物侵袭入血流引起的播散感染，是一种高致死率的危重感染疾病，可表现为菌血症、败血症和脓毒症。近年来，随着侵袭性操作不断增加，广谱抗菌药物、皮质激素等不合理应用，BSI的发病率及死亡率居高不下[1]，其中超过50%的病例发生在老年人群中[2]。了解老年患者BSI 的病原分布和死亡相关危险因素，有助于临床早期经验性治疗，评估病情预后，降低老年BSI 患者的死亡率。为此，本研究回顾性分析了老年BSI患者的病原学及临床数据，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年11月—2019年11月，复旦大学附属华东医院的住院老年BSI 患者，BSI诊断标准符合医院感染诊断标准（试行）[3]。纳入标准：年龄≥60 岁。排除标准：（1）同一次病程中获重复菌株的同一患者；（2）血培养污染的病例；（3）常见的皮肤定植菌者；（4）对于凝固酶阴性葡萄球菌，培养72 h 以上报警或单次培养阳性者[4]。

共纳入151 例老年BSI 患者，年龄60～102 岁，平均（77.8±10.8）岁，其中男性102 例、女性49 例。60～69 岁42 例，70～79 岁43 例，80～89 岁39 例，≥90岁27 例。142 例为单一病原体BSI，9 例混合感染中6 例为2 种病原菌感染、1 例为3 种病原菌感染、2 例为4 种病原菌感染。

1.2 数据收集 收集患者的临床数据，包括年龄、诊断、是否入住重症监护室（intensive care unit，ICU）、合并疾病（肿瘤、糖尿病、肾功能不全或肝功能不全）、侵袭性操作（深静脉留置及导尿管）、实验室检查（血白蛋白、血白细胞、血红蛋白）、治疗转归（28d存活率）等，根据28 d 存活与否将患者分为存活组和死亡组。

感染源判断主要根据病原学检查，同一时间段感染灶培养菌株与血培养检出的菌株相同，结合病原菌侵袭特点，且除外其他感染来源，一般认为该感染灶即为BSI 的感染源[5]。针对不同感染源的控制措施包括积极痰液引流、拔除深静脉导管、解除尿路梗阻和积极腹腔引流等。

1.3 统计分析 应用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料用例数和百分率表示，单因素分析采用2检验，独立危险因素分析采用二分类Logistic 回归分析，计算优势比（odd ratio，OR）及95%，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌菌种分布及感染源151 例患者共分离出菌株165 株，其中革兰氏阴性菌82 株、革兰氏阳性菌62株、真菌21 株。在所有分离菌株中，最常见的依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、屎肠球菌、白念珠菌和金黄色葡萄球菌。见表1。

明确感染源的患者33 例，其中呼吸道来源18 例，最常见的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和黏质沙雷菌；静脉导管相关来源5 例，4 例为葡萄球菌属；肠道及腹腔来源5 例；泌尿道来源5 例，病原菌大肠埃希菌和屎肠球菌多见。见表2。

2.2 老年BSI 预后的单因素分析 151 例老年BSI 患者中存活109 例、死亡42 例，死亡率27.81%。单因素分析显示，老年BSI 患者死亡的危险因素包括入住ICU、深静脉置管、留置导尿管、30 d 内广谱抗生素应用＞7d、机械通气、慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、血白蛋白＜30 g/L 以及血红蛋白＜100 g/L。见表3。

2.3 老年BSI预后的多因素回归分析 对上述9 个因素进行Logistic 多因素回归分析，结果显示入住ICU、机械通气、慢性肾功能不全和低蛋白血症为老年BSI预后的独立危险因素。见表4。

表1 细菌菌种分布[例（%）]

表2 感染源及病原菌分析

表3 老年BSI 预后的单因素分析[例（%）]

表4 老年BSI 预后的多因素分析

3 讨论

研究显示，BSI 加权合并的总死亡率约为28.7%[6]，而老年BSI 患者临床常表现为精神紊乱、呼吸困难及感染性休克[7]，死亡率更高[8]。故本研究着重分析老年BSI 患者的病原学特征及预后相关危险因素，以期及早评估病情，采取相应诊疗措施，降低死亡率。

本研究发现老年BSI的病原菌分布以革兰氏阴性菌为主（49.70%），与团队前期研究一致[9]。其他病原菌包括革兰氏阳性菌37.58%、真菌12.73%，最常见的菌株为肺炎克雷伯菌（12.73%）、大肠埃希菌（12.12%）、屎肠球菌（5.45%）、白念珠菌（5.45%）和金黄色葡萄球菌（4.85%）。有学者分析了60 岁以上老年患者3年内的血培养情况，分离出常见病原菌1 187 株，其中革兰氏阴性菌占49.28%、革兰氏阳性菌占43.72%、真菌占6.99%[10]。而国内的全年龄段研究在3 889 例血培养分离标本中占前3 位的是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，革兰氏阴性菌占62.33%、革兰氏阳性菌占31.51%、真菌占3.42%[11]。与全年龄段的血培养结果相比，老年BSI患者的病原菌构成有所不同，革兰氏阳性菌和真菌比例明显上升。考虑老年患者身体机能减退，普遍应用抗生素及留置深静脉导管，更易发生原本定植的真菌和革兰氏阳性菌菌群紊乱，引起BSI。

本研究发现，老年BSI患者28 d死亡率为27.81%，与既往研究结果相似[12-13]。入住ICU、机械通气、慢性肾功能不全和血白蛋白＜30 g/L 为老年BSI 死亡的独立危险因素。1 项为期3年的老年BSI 研究显示，年龄≥75 岁、白蛋白＜33 g/L 和血肌酐≥90mol/L 是老年BSI 病死的独立危险因素[14]。也有研究认为气管插管/气管切开、混合感染、低蛋白血症和年龄是老年BSI 患者病死的独立危险因素[12]。接受机械通气往往提示患者病情严重、全身脏器供氧不足，导致微循环障碍。在建立人工气道后易发生呼吸机相关肺炎，出现气血屏障破坏，病原菌易经气血屏障侵入血液发生BSI。而慢性肾功能不全尤其是透析患者，其体液免疫、细胞免疫、粒细胞和巨噬细胞功能明显下降，营养摄入减少，此外透析过程也会增加感染风险[15]。同时，肾功能不全患者往往在维持电解质平衡、保持有效循环血流量方面存在障碍，增加死亡风险。

多项研究表明低白蛋白血症是老年BSI死亡的独立危险因素[14，16]。在艾滋病和血液病等人群中，白蛋白降低是BSI 预后不良的危险因素，灵敏度为83.3%～96.0%，特异度为51.7%～69.6%[17-18]。白蛋白由肝脏合成，反映机体储备能力以及感染的严重程度[19]。低蛋白导致血浆胶体渗透压减低，影响有效循环。严重感染释放的内毒素和炎症因子抑制白蛋白合成，引起毛细血管渗透性增高，白蛋白向组织渗漏增多[13]。此外，白蛋白可与游离药物结合，承担着药物转运及储备的功能，血白蛋白水平降低导致游离药物浓度增加，增加药物不良反应，提高死亡风险[20]。

本研究的不足之处在于回顾性研究可能导致信息偏倚；研究时间跨度较短，不足以反映BSI 病原或特征的时间变化趋势；明确感染源的数据较少，代表性不足。但根据此次研究，老年BSI 的病原菌以革兰氏阴性菌为主，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见，预测老年BSI 死亡的独立危险因素为入住ICU、机械通气、慢性肾功能不全和血白蛋白＜30 g/L。