Stroop范式结合吞咽康复训练对老年脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍康复的影响

陈秀恩，郑洁皎，，朱婷，段林茹，丁建伟，王艳，董心

1.复旦大学附属华东医院康复科，上海200040；2.上海体育学院，上海200438

脑卒中在世界致死病因排名中位列第二，50%以上的脑卒中患者伴发吞咽障碍，影响患者的功能生命质量，甚至引起严重的吸入性肺炎危及生命[1]。随着人口老龄化日益严峻，老年脑卒中发病率出现逐渐上升趋势。脑卒中后假性球麻痹致吞咽功能障碍因其发病率高、致残率高，合并多种并发症，是脑损伤后吞咽障碍的主要原因之一，已成为临床研究的热点问题[2]。目前，针对脑卒中后假性球麻痹致吞咽功能障碍患者，主要措施有综合康复训练和营养支持等。近年来，吞咽功能障碍的相关临床研究，在关注吞咽障碍病理机制基础上逐步关注到认知训练对吞咽功能障碍及其预后的影响[3]。本研究旨在观察Stroop 范式结合吞咽康复训练对老年脑卒中后假性球麻痹致吞咽功能障碍患者的影响，探索科学有效的康复干预方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年1月在复旦大学附属华东医院康复科就诊的老年脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者36 例，按随机数字法表法分为观察组和对照组，每组18 例。观察组男性10 例，女性8 例，年龄为60～86 岁，平均年龄为（63.1±5.5）岁，平均病程（80.6±9.1）d。对照组男性9 例，女性9 例，年龄为61～88 岁，平均年龄为（65.3±8.9）岁，平均病程（81.5±8.2）d。2 组患者的基本资料差异无统计学意义（＞0.05）。试验方案已通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经CT/MRI检查确诊为脑卒中且符合诊断标准的患者；（3）用洼田饮水试验筛查确定存在吞咽障碍；（4）生命体征稳定，可以进行康复治疗。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）其他神经系统疾病所致的吞咽障碍患者；（2）有严重精神障碍及认知障碍患者；（3）视听障碍患者；（4）合并严重的心肺等脏器疾病患者等。具备上述任意1 项标准的患者不纳入本研究。

1.3 训练方法2 组患者均进行常规的营养神经、改善脑循序的临床药物治疗，吞咽障碍康复治疗方法如下：对照组行常规吞咽康复治疗。口腔感觉训练：含温度、嗅觉、K 点刺激等；口腔运动训练：针对唇闭合唇闭合障碍、张口受限、舌无力、软腭上抬不足等障碍，应用口腔运动操，舌抗阻、Massako 训练法、Shaker锻炼法等；气道保护训练：Mendelsohn 吞咽方法、声门上吞咽；低频电刺激治疗等。30 min/d，每周训练5 d，共4 周。观察组在与上述对照组相同的康复治疗的基础上增加Stroop 范式认知任务训练，Stroop 范式训练应用较为经典的一致性效应[4]，以颜色辨别和大小辨别为基础，刺激2 个不同维度发生干扰的方法。如让患者命名用不同颜色写成的颜色词，命名非颜色词或字符串颜色，或让患者判断以色词为基础的认知任务，如一个红色的“绿”字和一片红色的树叶，文字的含义为绿色，图形的颜色为红色，判断含义的一致性。每周训练5 d，30 min/d，共4 周。

1.4 评估方法2 组患者在康复训练前和训练4 周后由同1 名康复治疗师进行康复评估。（1）吞咽功能评估：采用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA) 和洼田饮水试验进行评估。SSA 量表包括：①临床检查患者意识、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情况，评分8～23 分；②观察患者吞咽5 mL 水的情况，评分5～11 分；③观察患者吞咽60 mL水的情况，评分5～12 分。最低分18 分，最高分46分，分数越高，吞咽功能障碍越严重[5]。洼田饮水试验：患者端坐，饮30 mL 常温水，观察患者所需时间和呛咳发生情况。若能在5 s 之内顺利地一次性将水咽下为1 分；分2 次以上，未出现呛咳现象为2 分；能一次饮完但出现呛咳为3 分；2 次以上饮完，同时出现呛咳为4 分；完全无法完全咽下，呛咳现象频繁为5 分[6-7]。（2）认知功能评估：采用蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）进行认知功能评估。MOCA 含视空间和执行功能、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆和定向力等认知功能评定，共30 分，对受教育年限≤12年者加1 分，得分越高，认知功能越好。（3）认知注意力连线测试：共25 个圆圈，13 个圆圈标上数字1～13，12 个标上字母A～L，受试者尽快按顺序连接数字与字母1-A-2-B-3-C-……12-L-13。记录连线测试时间和错误数。

1.5 统计学分析 运用SPPSS20.0 对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，训练前后2 组比较使用独立样本 检验，组内比较采用配对检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组吞咽功能评分比较 与同组训练前相比，2 组患者SSA 评分和洼田试验均有明显降低（＜0.05）；训练后观察组2 项评分均低于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组认知功能评分比较 与同组训练前相比，观察组MOCA 总分、视空间/执行能力、注意力和延迟记忆得分增加（＜0.05）。与对照组训练后相比，观察组MOCA 总分、视空间/执行能力和注意力得分改善明显（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组认知注意力连线测试结果比较 与同组治疗前相比，注意力连线测试中，观察组测试用时和错误数有降低（＜0.05），对照组连线错误个数有降低（＜0.05）；治疗后观察组测试用时和错误数低于对照组（＜0.05）。见表3。

3 讨论

我国人口老龄化进程日益加快，疾病谱也发生了显著变化，脑卒中是老年人群的常见病和多发病。脑卒中后吞咽功能障碍主要以双侧大脑皮质或皮质干束损害产生的假性球麻痹更为常见。假性球麻痹后吞咽功能障碍机制主要是上运动神经元病损所致，皮质调控区与吞咽控制中枢联系中断，出现咽期吞咽启动延迟或调控肌群运动不协调等[8-9]。假性球麻痹吞咽功能障碍在认知期、口腔准备期、口腔期和咽期均可发生。主要表现为：饮水呛咳嗽、音质改变、吞咽困难等，可伴有病理性反射，也可出现认知障碍、情感障碍等[10]。

表1 2 组SSA 和洼田试验评分比较（±s，分）

表1 2 组SSA 和洼田试验评分比较（±s，分）

注：与同组训练前比较，△＜0.05；与对照组训练后比较，▲＜0.05

组别 SSA训练前 训练后洼田试验训练前 训练后观察组（ =18）对照组（ =18）38.65±1.23 38.03±1.12 21.23±1.56△▲30.05±1.35△3.65±1.09 3.72±1.21 1.13±0.20△▲2.11±0.53△

表2 2 组患者MOCA 量表评分结果与比较（±s，分）

表2 2 组患者MOCA 量表评分结果与比较（±s，分）

注：与同组训练前比较，△＜0.05；与对照组训练后比较，▲＜0.05

项目 观察组（ =18）训练前 训练后对照组（ =18）训练前 训练后MOCA 总分视空间/执行能力命名注意力语言抽象能力延迟记忆定向力22.67±1.16 2.59±0.52 2.85±0.36 3.55±0.26 2.75±0.35 1.76±0.67 3.39±0.35 5.16±0.54 26.32±1.63△▲4.27±0.20△▲2.98±0.25 5.31±0.56△▲2.76±0.63 1.80±0.22 4.21±0.89△5.29±0.36 22.35±1.23 2.52±0.15 2.83±0.58 3.62±0.23 2.75±0.13 1.75±0.48 3.45±0.63 5.19±0.26 23.39±1.03 3.03±0.26 2.85±0.32 4.12±0.56 2.78±0.15 1.79±0.37 3.86±0.36 5.32±0.45

表3 2 组患认知注意力连线测试结果比较（±s）

表3 2 组患认知注意力连线测试结果比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与对照组治疗后比较，▲＜0.05

组别 观察组（ =18）训练前 训练后观察组（ =18）训练前 训练后连线测试用时（s）连线错误数（个）230.2±10.01 12.9±1.90 192.0±12.30△▲6.3±1.28△▲228.5±12.20 11.5±2.35 213.9±15.32 9.6±1.26△

目前国内外对脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍的治疗方法有很多，主要有电刺激治疗、针刺治疗、康复训练、中药治疗等临床常用康复治疗方法。近年来越来越多的学者开始关注认知功能对吞咽障碍患者的影响。有研究显示假性球麻痹伴认知功能障碍患者疗效低于单纯吞咽障碍患者[11]。

本研究结果显示，Stroop 范式结合吞咽康复训练对老年脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者训练干预之后，观察组患者SSA 评分和洼田饮水较治疗前均有明显提高，且在治疗后较对照组评分均有明显降低，这表明观察组患者吞咽功能改善更佳。认知功能评测结果显示，较治疗前相比，观察组患者视空间/执行功能、注意力、延迟记忆得分及MOCA 总分都有明显增加，与对照组治疗后相比，观察组MOCA 总分和注意力等有明显增加。较治疗前相比，观察组连线测试用时和错误个数有明显降低，且在治疗后较对照组有明显缩短。这表明Stroop 范式结合吞咽康复训练对老年脑卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有改善作用，对患者的认知注意力和执行功能有改善，并且明显优于常规康复治疗方法。

假性球麻痹中枢涉及多个脑功能区如：初级感觉运动区皮质、运动前区、岛叶、扣带前回、前额叶等[12]，因此患者会出现多种功能障碍并存，常见吞咽功能障碍伴随认知障碍。脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍康复过程需要完整认知能力的参与，注意力、记忆力和执行能力等都可能影响摄食过程[13]。注意力降低使患者容易受外界环境干扰，导致进食效率低下；记忆力障碍使患者学习代偿技巧和吞咽动作变得更加困难；执行功能障碍会使摄食计划编制、启动吞咽变困难等[14]。

Stroop 任务一直是测量注意资源分配的金标准，是关于注意分配和任务切换的脑认知功能。Stroop 范式训练需要患者主动参与，通过训练可使前扣带回皮层激活程度降低，前额皮层激活程度加强，认知控制功能和干扰控制功能得到提升[15]。本研究中Stroop 范式选择一致性效应，以大小辨别和颜色辨别为基础，刺激2 个不同维度发生干扰的方法，提高了患者的注意力和执行功能，吞咽功能和认知功能有协同改善效应。这可能是本研究中改善患者吞咽功能的相关机制。然而，本研究样本量较少，未对患者进行长时间跟踪。在以后的工作中将增加VFSS、MRI 等评估工具，继续积累更多案例。

总之，本研究结果提示Stroop 范式结合吞咽康复训练对老年脑卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有促进作用。因此，建议在老年脑卒中后假性球麻痹所致吞咽功能障碍患者以后的临床康复治疗中，吞咽康复训练应与认知功能训练相结合。