老年2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退对颈动脉粥样硬化的影响

陈一，王一倩，顾芹，孙华，徐媛媛，陈颂春

1.复旦大学附属华东医院康复科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院老年科，上海200040；3.复旦大学附属华东医院内分泌科，上海200040；4.复旦大学附属华东医院神经内科，上海200040

随着当今人民生活质量的提高和生活方式的变化，糖尿病逐渐成为世界公共卫生的问题之一。根据国际糖尿病组织的最新统计；我国成人糖尿病的患病率已升至11.6%[1]，糖尿病是一种以血糖升高为主要特征的代谢紊乱性疾病，它可以导致血管和神经等多脏器病变，其中以心脑血管损害为2 型糖尿病患者最常见的死亡病因。亚临床甲状腺功能减退（SCH），是指血液中促甲状腺激素（TSH）水升升高，而甲状腺激素（游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平正常。近年来，国内外许多临床调查发现，糖尿病患者合并亚临床甲状腺功能减退的发病率明显高于非糖尿病患者[2]。本文旨在研究老年2 型糖尿病合并SCH 的患者血糖、血脂、甲状腺功能等与颈动脉硬化之间的的关系，为临床干预提供指导依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取复旦大学附属华东医院内分泌科2016年12月—2018年6月住院的120 例年龄≥60 岁的2 型糖尿病患者作为受试对象，年龄为60～89 岁，平均（72.7±11.1）岁，其中男性59 例，女性61 例。入选标准：所有受试者均符合中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）的2 型糖尿病诊断标准。亚临床甲状腺功能减退诊断依据2017 版《成人甲状腺功能减退治疗指南》以游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常，TSH＞4.2IU/mL 为SCH 诊断切点。所有受试者签订由复旦大学附属华东医院医学伦理会批准的知情同意书。排除标准：（1）糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷及严重的糖尿病慢性心脑血管并发症患者。（2）以往曾有甲状腺功能异常者或正在使用影响甲状腺功能的药物的受试者。（3）肝肾功能异常患者。（4）恶性肿瘤患者。（5）正在接受类固醇激素、免疫抑制剂或其他抗炎症性药物治疗的患者。

1.2 方法 记录所有患者入院时的一般临床资料，包括性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。晚餐后禁食10 h，次日空腹抽静脉血，采用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪(TOSHIBA Apolio500) 测定颈动脉内膜厚度（IMT）及有无斑块形成。以TSH ＞4.2IU/mL，且FT3、FT4 正常为SCH，将受试者按有无SCH 分为2 组：2 型糖尿病组（=95）和2 型糖尿病合并SCH 组（=25）。

1.3 测定指标

1.3.1 CIMT 测定 由同一检查者对所有患者采用高分辨彩色血管多普勒超声仪行颈动脉超声检查。测量部位为两侧颈总动脉膨大处下方1.5 cm 处，取两侧均值。将IMT≥1.0 mm 或合并有明显斑块的受检对象诊断为颈动脉粥样硬化；IMT＜1.0 mm 以及管壁光滑的受检对象定义为无颈动脉粥样硬化[3]。

1.3.2 其他观察指标 葡萄糖氧化酶法测定静脉空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)，生化分析法测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，血尿酸（UA）及肝肾功能等，高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)，放免法测定空腹C 肽（F-C）水平及餐后C 肽（2 hP-C）水平以及FT3、FT4、TSH 等。

1.4 统计学分析 统计分析采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布数据用均数±标准差(±s) 表示，2 组比较用独立样本 检验；偏态分布数据用中位数和95%可信区间表示，2 组比较用非参数Mann-Whitney 检验。计数资料用例数和百分率表示，比较采用2检验。应用Pearson 进行计量资料的单因素相关性分析。应用逐步回归分析进行颈动脉内膜厚度与其他指标的分析。采用Logistic 回归分析进行两分类变量资料的分析。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和相关代谢数据的比较 共入组60 岁及以上的老年2 型糖尿病患者120 例，年龄60～89 岁，平均（72.7±11.1）岁，其中男性59 例，女性61 例。2 型糖尿病组（=95）年龄61～89 岁，平均（76.2±13.0）岁；2 型糖尿病合并SCH 组（=25），年龄60～83 岁，平均（73.4±11.7）岁。2 组患者在性别、年龄、C 反应蛋白（CRP）、谷丙转氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、2hPG、HbAlc、F-C 这些临床资料上差异均无统计学意义，（＞0.05）。而2 组之间的TC、LDL-C、TG、FPG、餐后2 h 胰岛功能差异有统计学意义（＜0.001）。见表1。

表1 一般资料、相关代谢数据及CIMT 厚度的比较（±s）

表1 一般资料、相关代谢数据及CIMT 厚度的比较（±s）

注：2 组间比较，*＜0.05，**＜0.01

项目 2 型糖尿病组( =95) 2 型糖尿病合并SCH 组( =25)images/BZ_49_2082_2112_2104_2136.png男性（%）年龄（岁）TC (mmol/L)LDL-C (mmol/L)TG (mmol/L)ALT (IU/L)Scr ( mol/L)FPG (mmol/L)2 hPG (mmol/L)F-C (ng/mL)2 h P-C (ng/mL)HbAlc (%)CIMT (mm)TF3（pmol/L）TF4（pmol/L）TSH（ IU/mL）大血管病变（%）49（51.6）76.2±13.0 4.09±1.01 2.42±0.82 1.20（0.44，3.80）17.00（7.40，121.40）76.98±25.00 7.40±2.41 12.19±3.97 2.28（0.10，5.76）4.30（0.22，15.30）8.70±1.95 0.70（0.24，1.54）4.12±1.05 13.27±1.83 1.38（0.32，4.48）59（67.0）10（40.0）73.4±11.7 5.20±1.25 3.48±1.05 2.70（0.80，17.40）18.00（8.00，71.00）72.43±26.63 8.78±3.44 13.03±4.41 1.40（0.30，6.80）3.00（0.10，12.50）9.16±2.49 1.00（0.60，8.50）3.90±0.45 12.88±2.75 6.97（3.52，19.20）23（92.0）0.303 0.805 0.000**0.000**0.000**0.856 0.425 0.023*0.361 0.052 0.038*0.324 0.000**0.313 0.400 0.000**0.014*

表2 CIMT 厚度回归分析

2.2 CIMT 的比较 2 型糖尿病组的平均CIMT 为0.70（0.24，1.54），而2 型糖尿病合并SCH 组的平均CIMT为1.00（0.60，8.50）mm，2 组间差具有统计学意义（=0.000）。见表1。将IMT≥1.0mm 或合并有明显斑块的受检对象诊断为颈动脉粥样硬化，2 型糖尿病组有59 例（67.0%）诊断为颈动脉粥样硬化，而2 型糖尿病合并SCH 组有23 例（92.0%）诊断为颈动脉粥样硬化，差异具有统计学意义（=0.014）。见表1。回归分析显示 CIMT 分别与 LDL-C（=-0.267，=0.035）呈负相关。见表2。

2.3 Logistic 回归分析 以颈动脉粥样硬化病变数为因变量，以性别、年龄、FC，2 h P-C、HbAlc、LDL-C等为自变量，行Logisti 回归分析，结果提示年龄及TSH 为颈动脉粥样硬化的独立危险因素。见表3。

表3 颈动脉粥样硬化病变数的Logistic 回归分析

3 讨论

2 型糖尿病是威胁人类身体健康的一种疾病。它所导致的心脑血管疾病的发生率是非糖尿病人群的2～4 倍，也是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。国外的相关文献[4]表明，非糖尿病患者甲状腺功能异常的发病率明显低于糖尿病患者。流行病学研究[5]发现，糖尿病患者群中甲状腺功能异常的发生率为12.5%～51.0%；本资料中为20.8%，与该研究相符。同时本研究发现女性患者比男性患者更容易发生SCH，这也与国内外的一些报道一致[6-7]。

2 型糖尿病患者合并SCH较甲状腺功能正常的糖尿病患者有更高的心血管事件的发生率和致死率。SCH是老年患者的心血管事件的独立危险因素[8]。本研究证实2 型糖尿病合并SCH 患者其颈动脉内膜增厚比甲状腺功能正常的2 型糖尿病明显，与郭郁郁等[9-10]研究结论一致。SCH 患者的颈动脉粥样硬化发生率增高的原因可能和SCH 患者的血脂代谢异常有关[11]。本研究证实糖尿病患者合并SCH 的LDL-C 及TG 都高于甲状腺功能正常组，回归分析提示2 型糖尿病患者合并SCH颈动脉内膜增厚与LDL-C呈负相关。Logistic回归分析也提示增龄和TSH是颈动脉粥样硬化的危险因素。SCH 导致心脑血管疾病发病机制是多因素的，一般认为SCH 可以引起炎症反应、加重凝血纤溶系统及脂代谢紊乱、损伤血管内皮细胞，同时甲状腺素对心肌的直接作用进一步促进动脉粥样硬化的发展[12-13]。

综上所述，老年2 型糖尿病合并SCH 的患者更易发生颈动脉粥样硬化，而TSH 水平的升高在一定程度上加重了颈动脉粥样硬化的发生及发展。因此，临床上对老年2 型糖尿病患者定期随访，及时妥善治疗甲状腺功能，以延缓颈动脉粥样硬化发生。