King指数无创诊断慢性HBV感染患者肝纤维化程度的预测价值

徐洪海 郜玉峰

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是全球共同面临的公共卫生事件，肝纤维化是患者感染后病情进展的重要病理学特征之一[1]。慢性HBV感染是我国发生肝硬化、肝细胞肝癌的首要病因，乙型肝炎、肝硬化、肝癌常被称为“肝炎三部曲”。对于慢性HBV感染患者而言，如何早期、准确和动态诊断肝脏纤维化程度，对于疾病治疗时机的选择和预后判断具有重要意义[2]。近年来，各研究和指南[3-4]均明确指出谷丙转氨酶(alanine aminotrans, ALT)小于2倍正常值上限的HBV感染患者，应在判断肝脏损伤状态的条件下决定是否进行抗病毒治疗。肝脏穿刺病理学检查是判断肝脏纤维化的金标准[5]，但因其有创、难以重复等特点，临床难以普及。FIB-4[6]和APRI[7]是较经典的肝纤维化无创诊断模型，研究[8]发现King指数可准确预测丙型肝炎病毒感染后肝脏纤维化程度，但尚未见其应用于HBV患者。本研究通过对比King指数、FIB-4和APRI三种肝纤维化无创诊断模型对HBV感染患者肝纤维化的诊断效能，旨在分析King指数评价ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者肝纤维化程度的可行性，为肝纤维化无创诊断提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年11月在安徽医科大学第一附属医院接受肝脏穿刺病理学检查的HBV感染患者185例。慢性HBV感染的诊断均依照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]。纳入和排除标准：①乙型肝炎表面抗原阳性持续半年以上；②ALT正常或升高幅度<2倍正常值上限；③接受肝脏穿刺检查前1年内未接受抗病毒治疗；④排除酒精性肝病、药物性肝炎、其它嗜肝病毒的重叠感染、自身免疫性肝病、原发或继发肝脏肿瘤及肝移植者。

1.2 肝脏穿刺病理学检查 采用超声引导下行细针穿刺术获取肝脏组织，组织大小约1.5 cm，经固定、包埋、切片、HE染色、网状纤维染色和Masson三色染色后，由病理科医师在光学显微镜下判读诊断。肝纤维化分期参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019)年》[9]，共分为S 0～4期，其中S1: 汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化; S2: 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留; S3: 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化; S4: 早期肝硬化。对于S分期为两期交界者，纳入高一级别，如S 1～2期则纳入S2期，以此类推。其中肝纤维化分期≥S2者为显著肝纤维化，肝纤维化分期≥S3者为严重肝纤维化。以肝脏穿刺病理学纤维化程度(S)分期为分组标准，将185例HBV感染患者分为4组，其中S 0～1期97例，S2期54例，S3期26例，S4期8例，分别占研究对象总数的52.43%、29.19%、14.05%和4.32%。

1.3 实验室相关检查 在患者行肝脏穿刺病理学检查当日，进行血常规、生化检查及凝血功能检测，并收集相关检测结果，血清白蛋白(albumin, ALB)、ALT、谷草转氨酶(alanine transaminase, AST)和谷氨酰转肽酶(glutamyl transferase, GGT)的检测采用雅培C8000生化分析仪；血小板(platelet, PLT)的检测采用希森美康XE-2100血液分析仪；国际标准化比值(international sensitivity index, INR)的检测采用思达高血凝分析仪。

1.4 肝纤维化无创诊断模型计算公式[7-8]King指数：年龄ASTINR/PLT；APRI：(AST/ULN)100/PLT；FIB-4：(年龄AST)/(PLTALT1/2)。

2 结果

2.1 不同肝纤维化程度患者指标比较 参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019)年》[9]，以肝脏穿刺病理学纤维化程度(S)分期为分组标准，4组患者年龄、血清ALB、ALT、AST、GGT、INR和PLT比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)，肝纤维化无创诊断模型King指数、FIB-4和APRI组间比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同肝纤维化程度患者临床指标和预测模型数值

注：ALB为白蛋白；ALT为谷丙转氨酶；AST为谷草转氨酶；GGT为谷氨酰转肽酶；INR为国际标准化比值；PLT为血小板;a为Kruskal-WallisH秩和检验

2.2 诊断模型与肝纤维化程度的相关性 Spearman等级相关分析显示，185例患者肝纤维化程度与King指数、FIB-4和APRI均呈正相关(r=0.488、0.404、0.440，P均<0.05)。

2.3 诊断模型评价肝纤维化的ROC曲线 以HBV感染患者肝纤维化程度达到显著肝纤维化(≥S2)为标准，以King指数、FIB-4、APRI为检验变量，绘制ROC曲线(图1)，King指数、FIB-4和APRI评价显著肝纤维化的曲线下面积(area under the ROC cure, AUC)分别为0.764、0.710和0.737。King指数诊断显著肝纤维化的AUC高于FIB-4和APRI(Z=5.307、3.185，P均<0.05)。当King指数截断值为10.946时，判断显著肝纤维化的敏感度和特异度为61.05%、79.10%，阳性预测值和阴性预测值分别为72.50%、69.20%。

以HBV感染患者肝纤维化程度达到严重肝纤维化(≥S3)为标准，以King指数、FIB-4、APRI为检验变量，绘制ROC曲线(图2)，King指数、FIB-4和APRI评价严重肝纤维化的AUC为0.774、0.732和0.745。King指数诊断严重肝纤维化的AUC高于FIB-4和APRI(Z=3.823、3.060，P均<0.05)。当King指数的截断值为12.315时，判断严重肝纤维化的敏感度和特异度为69.54%、74.67%，阳性预测值和阴性预测值分别为47.20%、88.30%。见表2。

表2 3种无创诊断模型对不同肝纤维化程度患者的诊断价值

图1 无创诊断模型诊断HBV患者显著肝纤维化的ROC曲线

图2 无创诊断模型诊断HBV患者严重肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

慢性HBV感染患者易隐匿性发生肝纤维化，甚至进展为肝硬化、肝癌等终末期肝病，早期诊断肝纤维程度对慢性HBV感染患者至关重要。众所周知，血清ALT水平无法准确反映HBV患者肝脏状态，对于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者，其存在肝脏持续损伤、修复甚至发展为严重肝纤维化、肝硬化的事实往往被忽略，延误治疗时机[10]。肝脏穿刺病理学检查是诊断肝纤维化的金标准，但因有创操作，临床上常被患者拒绝，且无法满足动态检测肝纤维化程度的要求。因此，对于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者，寻找简单方便且结果真实可信的肝纤维化无创诊断模型十分必要。

King指数首次由Cross等[8]通过对923例行肝脏穿刺病理学检查的丙肝患者进行回顾性分析证实其可应用于预测丙肝患者肝硬化程度，之后多项研究[11-12]证实其在丙肝纤维化无创预测模型中的应用价值，但King指数用于评价HBV感染患者肝纤维程度的研究尚未见报道。FIB-4和APRI作为慢性乙型肝炎防治指南[4]推荐的HBV肝纤维化无创性诊断模型已被广泛认可。因此，本文通过对比King指数、FIB-4和APRI评价ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者肝纤维程度的相关性，绘制ROC曲线进而对比三者AUC大小，旨在探讨King指数是否适用于诊断HBV感染患者肝纤维化。

本研究依据肝脏穿刺病理学检查结果，通过相关性分析对比King指数、FIB-4和APRI与HBV感染患者肝纤维化的相关性系数发现,三种无创诊断模型均与HBV感染患者肝纤维化程度呈正相关。其中FIB-4和APRI可以用于评估HBV感染患者肝纤维化，与Lee等[13]、秦浩等[14]研究结果一致。更重要的是，本研究首次采用King指数评价HBV感染患者肝纤维化程度，通过分别绘制King指数和FIB-4、APRI对ALT小于2倍正常值上限的HBV患者肝纤维化程度的ROC曲线，并对比AUC数值大小发现：King指数诊断HBV患者肝纤维化程度优于FIB-4和APRI。

本研究将185例ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者依据纤维化程度分为显著肝纤维化组(≥S2)和严重肝纤维化组(≥S3)，并绘制3种无创诊断模型诊断肝纤维化的ROC曲线，结果显示King指数分别预测显著肝纤维和严重肝纤维化的AUC均大于FIB-4和APRI，证实King指数诊断ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者显著肝纤维化和严重肝纤维化均优于FIB-4和APRI，而其他研究[8]表明King指数可以良好评价丙肝肝纤维化程度，其评价丙肝严重肝纤维化和肝硬化的AUC可高达0.79和0.91。本研究中当King指数以10.946为截断值，其诊断纤维化程度为显著肝纤维化(≥S2)的敏感性和特异性分别为61.05%和79.10%，阳性预测值和阴性预测值分别为72.50%和69.20%，当King指数以12.315为截断值，其诊断纤维化程度为严重肝纤维化(≥S3)的敏感性和特异性分别为69.54%和74.67%，阳性预测值和阴性预测值分别为47.20%和88.30%，上述结果揭示其具备评估HBV感染患者肝纤维化程度的应用价值。

对于ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者，其往往对于有创性肝脏穿刺病理学检查接受度较低。King指数作为一种肝纤维化无创诊断模型，仅需要得知患者年龄、血清AST、INR和PLT水平，通过计算即可推断HBV感染患者肝纤维化程度。综上所述，King指数因其简单、可重复且准确性高，可用于在HBV感染患者慢性病程中对肝纤维化程度进行动态、连续性检测，当King指数>10.946时，提示HBV感染患者肝纤维化程度可能≥S2，而King指数>12.315时，则提示可能肝纤维化≥S3，有进一步进行其他检查及肝脏穿刺病理学检查的必要。但本研究尚存在一定局限性，因时间、地点有限，后期仍需通过扩大样本量、多中心采样等对该结论进行验证。