断层超声联合盆底肌力评估界定产后妇女肛提肌尿道间隙正常值的探讨

许瑶璇 宋蕾 张丽 左云鹏 赵华硕

[摘要] 目的 探讨产后妇女肛提肌尿道间隙（LUG）的正常值。 方法 选择2016年12月～2018年5月于徐州市妇幼保健院产后门诊复查的患者95例，对这些患者进行盆底肌力评估及经会阴盆底三维超声检查，分别采集静息及最大缩肛状态下的肛提肌裂孔的断层超声显像（TUI），分别测量两种状态下左右侧LUG。 结果 在预测盆底肌力降低中，盆底各类肌纤维不同工作状态下，静息期及缩肛期的LUG左右两侧测值及均值的诊断效能均较高（0.7

[关键词] 盆底超声;肛提肌尿道间隙;肛提肌肌力;正常值

[中图分类号] R711          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（b）-0080-04

[Abstract] Objective To discuss the normal value of levator-urethra gap （LUG） in postpartum women. Methods From December 2016 to May 2018， in Xuzhou Maternal and Child Health Hospital， 95 patients re-examined in the postpartum clinic were selected， they were performed transperineal 3D pelvic ultrasound and pelvic floor muscle strength assessment， the TUI images of levator ani hiatus in resting and maximal anal retraction states were respectively collected， and the left and right LUG value in both states were measured. Results In predicting the decrease of pelvic floor muscle strength， under different working conditions of all kinds of muscle fibers， the diagnostic efficacy of the measured values and mean values of the left and right LUG in resting and maximal anal retraction states was higher （0.7 < AUC < 0.9） （P < 0.05）. The cut-off value as a normal value reference indicates had a high clinical guiding significance. Conclusion Tomographic ultrasound combined with pelvic floor muscle strength assessment has certain guiding value for the definition of normal value of LUG in postpartum women.

[Key words] Pelvic ultrasound; Levator urethra gap; Levator ani strength; Normal value

肛提肌尿道间隙（LUG）是近年来学者们研究发现的评价肛提肌损伤的一项新指标[1-3]。目前的研究多局限在肛提肌撕脱状态下LUG值的变化。然而肛提肌的损伤不仅表现为肛提肌的撕脱，也表现为肛提肌肌力的降低[4]。目前LUG的正常值研究几乎还是一片空白，本研究通过盆底超声联合盆底肌力评估对产后妇女LUG的正常值做一初步探讨。以期为临床评价盆底肌收缩功能提供一个明确的超声指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月～2018年5月在产后6～8周，于徐州市妇幼保健院产后门诊复查的95例患者，年龄26～34岁，平均（29.40±4.25）岁。其中阴道分娩53例，剖宫产42例。所有患者均为育龄期产后女性，排除盆腔手术史、盆腔巨大包块及神经系统疾病患者，剔除LUG≥25 mm及肛提肌撕脱的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对所有患者先进行盆底肌收缩训练指导，然后进行盆底肌力评估及经会阴盆底三维超声检查。同一研究对象盆底肌力评估及经会阴盆底三維超声检查在同一天完成，且检查间隔期间未接受任何盆底肌康复治疗。

1.2.1 盆底肌力评估  应用加拿大盆底康复生物刺激反馈治疗仪SA9800（Thought technology公司），嘱受检者进行一连串收缩及放松阴道及肛门动作，获取盆底肌不同肌纤维的肌电图数值，从而评估盆底肌肉功能。盆底肌力评估标准如下（依据Glazer评估指标参考值）：快肌评估阶段：受检者行5次快速收缩及放松阴道及肛门动作，每次动作间隔10 s，此阶段测试快肌功能（Ⅱ类肌纤维），取平均最大值作为参考值，反映盆底浅层肌的最大收缩力量，<35 μV，提示快肌肌力不足。10 s慢肌阶段：受检者行5次持续收缩和放松阴道及肛门动作，收缩10 s，放松10 s，此阶段测试快慢肌（Ⅱ、Ⅰ类肌纤维）混合工作状态下的盆底肌肉功能，取总体平均值作为参考值，反映盆底肌的收缩力量，<30 μV，提示盆底肌肉力量不足。60 s慢肌阶段：受检者行60 s耐久收缩，然后放松，此阶段测试慢肌的功能（Ⅰ类肌纤维），取总体平均值作为参考值，反映深层肌的耐受性及持续收缩力量，<25 μV，提示慢肌肌力不足。

1.2.2 盆底超声检查  检查采用美国GE公司生产的高档超声诊断仪 Voluson E10，采用腔内三维容积探头RIC 6-12-D，频率6～12 MHz。对受检者进行经会阴盆底三维超声检查，分别采集静息及最大缩肛状态下肛提肌裂孔的三维容积数据并存图。以最小盆膈裂孔平面（在耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部水平获得）为基准平面，分别获得静息及最大缩肛状态下肛提肌裂孔的断层超声成像（TUI）。在TUI三个中心层面（最小肛提肌裂孔平面，其上方2.5 mm平面，上方5 mm平面）上分别测量左右侧LUG，测量方法见图1～2。每侧的LUG值取3个中心平面测值的平均值。

根据盆底肌力评估结果，将受试者按照盆底肌工作的3个不同阶段（快肌评估阶段、10 s慢肌阶段、60 s慢肌阶段）分别分为肌力降低组及肌力正常组。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SAS 9.4对数据进行分析，采用受试者工作曲线（ROC）分析不同工作状态下右侧LUG、左侧LUG、左右两侧LUG均值的诊断效能，从而界定产后妇女LUG的正常值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究前一阶段发表的研究结果显示静息及缩肛期盆底各类肌纤维不同工作状态下，盆底肌力降低组LUG值均明显高于肌力正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）[5]。现研究阶段应用受试者工作曲线根据盆底肌力评估结果界定产后妇女LUG正常值结果如下：

2.1 盆底快肌（Ⅱ类肌纤维）工作状态下的LUG的截断值

盆底快肌（Ⅱ类肌纤维）工作状态下，静息期及缩肛期的LUG左右两侧测值及均值诊断效能较高（0.7

2.2 盆底60 s慢肌（Ⅰ类肌纤维）工作状态下的LUG的截断值

盆底60 s慢肌（Ⅰ类肌纤维）工作状态下，静息期及缩肛期的LUG左右两侧测值及均值诊断效能较高（0.7

2.3 盆底10 s慢肌（快慢肌混合）工作状态下的LUG的截断值

盆底10 s慢肌（快慢肌混合）工作状态下，静息期及缩肛期的LUG左右两侧测值及均值诊断效能较高（0.7

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）严重地影响妇女的健康和生活质量，特别妨碍妇女的工作和社会活动，被称为“社交癌”[6-7]。流行病学调查研究发现FPFD的高危因素包括高龄、多产、高体重指数、便秘等[8-9]。近年来随着“二孩”政策的放开，高龄、多产等FPFD的高危因素增加，盆底功能障碍性疾病的发生率也随着增加。现代女性对自身健康的日益重视，对FPFD的早期诊断，早期预防提出了更高的要求。

近年来盆底超声检查技术迅速发展，其所具有的安全、可靠、无创、经济、可动态观察等优点，使其在FPFD的众多检查方法中脱颖而出，在PFD的早期诊断领域得到了广泛应用[10-13]。

现代女性对PFD早期预防的要求，使学者们着手于PFD的病因学的研究。有学者研究发现FPFD的主要病因是肛提肌损伤[14-15]，并提出LUG是一项评估肛提肌损伤的新指标[1，16]，建议LUG≥25 mm作为肛提肌撕脱的截断值，其敏感度为63% 特异度为94%。有研究[17]发现妊娠、分娩对肛提肌的损伤表现为肛提肌弹性下降。其他研究[4，18]发现肛提肌收缩功能不良是肛提肌损伤的征象，这表明肛提肌的损伤既表现为肛提肌的撕脱也表现为肛提肌肌力的降低。2016年本研究组研究[5]发现LUG与盆底肌肌力之间的相关性，即静息及最大缩肛状态下盆底各类肌纤维不同工作状态下测得的LUG值盆底肌力降低组均明显高于盆底肌力正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而LUG正常值的研究目前几乎还是一片空白。本研究联合TUI及盆底肌力评估，应用受试者工作曲线对产后妇女LUG正常值的界定做了一个初步的探讨，以期早期发现盆底肌力降低，从病因学上指导产后妇女盆底功能锻炼，预防PFD的发生。

本研究结果显示静息及最大缩肛状态下盆底各类肌纤维不同工作状态下LUG左右两侧测值及均值的ROC曲线下面积均（0.7

肛提肌是盆底支撑结构的重要组成部分[19]，它是一组由耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌组成的肌群。肛提肌的肌纤维类型分为两型：Ⅰ类肌纤维是慢纤维，与维持静息状态下的支持功能有关;Ⅱ类肌纤维是快纤维，主要产生快速有力的收缩，参与维持动态状态下的支持功能。学者们研究发现妊娠和分娩对盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维产生神经源性及肌源性损伤， 表现为Ⅰ类肌纤维数量增加，Ⅱ类肌纤维数量减少萎缩，且肌纤维直径较正常组缩短[20]。肛提肌的萎缩、松弛可能就是本研究所显示的盆底肌力降低时LUG增加的病理学基础。

本研究结果提示，盆底超声除了可以对FPFD进行形态学观察，包括盆底器官的移动度，尿道内口漏斗的形成、耻骨直肠肌的完整性等，还可以通过测量LUG对盆底肌肌力有无降低进行预估，发现一些尚未出现臨床症状的盆底肌损伤患者，为临床有效指导患者进行盆底肌肉锻炼提供新的超声指标，真正做到FPD的早期预防。

[参考文献]

[1]  Dietz HP，Abblu A，Shek K. The levator urethral gap measure-ment：A more objective means of determining levator avulsion [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（7）：941-945.

[2]  徐莲，刘菲菲，陶均佳，等.肛提肌尿道间隙评价产后女性肛提肌损伤的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2013， 22（7）：602-605.

[3]  Kozma B，Larson K，Scott L，et al. Association between pelvic organ prolapse types and levator-urethra gap as measured by 3D transperineal ultrasound [J]. J Ultrasound Med，2018，37（12）：2849-2854.

[4]  谢伟，孙峰.肛提肌损伤与盆底功能障碍性疾病关系研究[J].局解手术学杂志，2016，25（7）：534-537.

[5]  许瑶璇，张丽，袁秀珍，等.断层超声评估肛提肌肌力的可行性探讨[J].中国医药导报，2016，13（28）：111-115.

[6]  郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来（之二）[J].中华妇产科杂志，2005，40（3）：145-147.

[7]  刘跃华，何桂香，李艳群，等.老年尿失禁流行病学研究进展[J].中国老年学杂志，2015，35（23）：6935-6937.

[8]  张莉娟，陈雅芬，秦文桦，等.无锡市盆底功能障碍性疾病的流行病学调查[J].中国妇幼保健，2015，30（16）：2613-2615.

[9]  陈芸，王良娟.孕期张力性尿失禁的影响因素调查[J].现代实用医学，2012，24（5）：553-555.

[10]  黄淑卿，张新玲，郑志娟，等.盆底超声在产后早期压力性尿失禁中的应用[J].中国超色医学杂志，2015，31（5）：433-435.

[11]  袁文琳，李盈，黎月薇.盆底超色综合测量诊断产后早期压力性尿失禁[J].中国医学影像技术，2017，33（10）：1601-1603.

[12]  李雪，王学梅，姜镔.经会阴超声与X线排粪造影对直肠前突与盆底失弛缓综合征诊断价值的比较研究[J].中国临床医学影像杂志，2017，28（11）：817-821.

[13]  高珊，孙彩霞，杨晓丹，等.女性慢性盆腔疼痛综合征患者盆底超声影像学改变特征的分析[J].中国实用妇科与产科杂，2018，34（2）：219-223.

[14]  Dietz HP，Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse [J]. BJOG，2008，115（8）：979-984.

[15]  Dietz HP，Shek C，Deleon J，et al. Ballooning of the levator hiatus [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（6）：676-680.

[16]  Dietz HP，Garnham AP，Rojas RG. Is the levator-urethra gap helpful for diagnosing avulsion？ [J]. Int Urogynecol J，2016，27（6）：909-913.

[17]  翟凤丹，林萍.经会阴三维超声评估不同分娩方式对初产妇产后早期肛提肌弹性的影响[J].中国医学影像技术，2018，34（4）：577-580.

[18]  牛旺，史铁梅，张原溪.剪切波弹性成像技术定量评估盆腔器官脱垂患者耻骨直肠肌功能[J].中国医学影像技术，2018，34（2）：270-274.

[19]  朱兆领，应涛，胡兵.女性肛提肌的解剖功能和影像学研究[J].中国医学影像技术，2010，26（6）：1179-1181.

[20]  陈娟，郎景和，朱兰，等.压力性尿失禁及盆底组织膨出患者肛提肌肌纤维直径和分型的研究[J].中华妇产科杂志，2003，38（12）：733-736.

（收稿日期：2018-07-27  本文編辑：苏   畅）