肾嫌色细胞癌CT、MRI影像学及病理学特征分析

邓 波 孟令平 李长富 高晓龙

肾嫌色细胞癌(renal chromophobe cell carcinoma, RCCC)是肾细胞癌亚型中少见的低度恶性肿瘤，发病率约占肾癌的5%～10%，5年生存率明显较其它肾细胞癌患者高[1]。肿瘤术前诊断主要依靠CT及MRI影像学检查，所以术前影像学及术后病理学的准确诊断对该病治疗方案的选择显得非常重要。本文搜集25例RCCC患者术前CT及MRI影像学资料，所有病例均经手术治疗，以术后病理学结果为金标准，分析其影像学表现及病理学特征，从而加深对该病的认识，以此提高该病诊断的准确率。

1 材料和方法

1.1 一般资料 搜集2010年10月至2018年10月在上海市第六人民医院金山分院经手术治疗，术后经病理证实的25例RCCC患者的术前影像学及术后病理学资料。25例患者中，出现腰部疼痛6例，肉眼血尿10例；25例均为单发病灶。

1.2 方法

1.2.1 影像检查 CT检查采用 Definition AS西门子64排128层螺旋CT ，所有病例均行CT平扫及三期增强扫描。MRI检查采用Philips 1. 5T磁共振成像仪，检查序列包括轴位自旋回波 (SE) T1WI序列，轴位及矢状位快速自旋回波(TSE) T2WI序列，弥散加权DWI序列及T1WI三期增强扫描。

1.2.2 病理标本 所有肿瘤病理大体标本均经过4%甲醛固定、脱水、石蜡包埋后4 μm切片、HE染色、光镜观察。免疫组化标记法采用EnVision二步法。

2 结果

2.1 CT及MRI表现 25例病灶直径为(4.2±2.3)cm，部分可见假包膜环绕。23例病灶呈类圆形，边界清晰，2例病灶呈不规则片状、团块状，边界模糊，与正常肾组织分界欠清。20例CT平扫较正常肾组织表现为等密度或稍高密度,5例表现为稍低密度。19例CT平扫内部密度较均匀，呈软组织密度，CT值28～35 HU，3例病灶内部见少量点、片状钙化，3例内见液化、坏死影。21例增强后CT值增加10～20 HU(图1、2)，3例增强后强化CT值增加20～40 HU，1例无明显强化。18例在T1WI平扫时表现为等低信号，7例为等信号，其中19例T2WI表现为均匀高信号，6例T2WI表现为混杂高信号，内可见液化、坏死信号影。25例患者在DWI上均表现为高信号。其中3例病灶中央出现三角形T1WI、T2WI低信号瘢痕影，增强后瘢痕呈延迟强化改变(图3)。

2.2 标本大体表现 25例患者肾癌手术切除标本，23例肿块位于单侧肾皮质或皮髓质交界处；2例肿块病变范围较大，单侧肾脏全部累及，直径2.8～7.5 cm，肿瘤境界清楚，部分可见假包膜，标本切面光滑，呈灰黄、灰褐色，质软，易碎。2例累及一侧全肾，合并同侧输尿管癌，肿瘤侵及肾被膜、肿瘤假包膜，其余23例肿瘤均未突破肾被膜及肿瘤假包膜。

2.3 镜下表现 镜下RCCC癌细胞呈实体片状、腺体样结构分布，可伴有宽厚的纤维间隔，间隔中可见厚壁血管。低倍镜到高倍镜下可见血管周围多伴细胞体积异常增大的肿瘤细胞。胞质空染呈半透明网状改变，胞核形态不规则，皱缩、核小并常见核周空晕(图4)。

2.4 免疫表型 本组25例患者中E-cad表达率100%，19例CK7表达强阳性，6例表达弱阳性。25例Hale染色均呈阳性，23例CK8呈阳性。

2.5 病理学特性 RCCC瘤体常位于肾皮质，少累及肾髓质，呈膨胀生长，绝大多数与周围肾组织界限清晰。根据胞浆HE染色特点，将其分为两型:①嗜酸细胞型，胞浆内嗜酸颗粒被伊红染色。②经典型；胞浆弥散，不被HE染色。本组中15例表现为经典型，10例表现为嗜酸型。

图1右肾RCCC CT图像

注：A，CT平扫，示右肾等-稍高密度软组织肿块影，密度均匀；B，CT增强扫描肾皮质期；C，CT增强扫描肾皮-髓质期；D，CT增强扫描肾皮质期冠状面后处理重建

图2 右肾RCCC MRI图像

注：A，MRI T2WI抑脂肪序列，示肿瘤在T2WI抑脂上呈等低-稍高信号；B，MRI DWI弥散序列，示肿瘤在DWI序列呈明显高信号；C-D，MRI T1WI增强扫描序列，示肿瘤呈“轮辐状”轻—中度强化，肿瘤内可见纤维条索状稍高信号影，是为穿梭于肿瘤纤维内的血管影(箭头示)

图3 左肾RCCC

注：A，CT平扫，示瘤体呈等密度；B，CT增强扫描肾皮质期；C，CT增强扫描肾皮-髓质期；D，CT增强扫描肾皮质期冠状面后处理重建。图B～D增强扫描示皮髓质期肿瘤呈轻-中度强化，内见星芒状瘢痕，瘢痕不强化(图B箭示)；图D示肿瘤生长突破肾皮质，受到周围肾组织挤压，生长不均匀，呈“8”字征(图D箭示)

图4 肿瘤细胞病理

注：A为肿瘤细胞染色呈嗜酸细胞型(HE染色，×400)；B为肿瘤细胞染色呈经典型(HE染色，×200)

3 讨论

3.1 RCCC病理学特性 RCCC大体病理通常表现为单侧、瘤体较大的实性肿瘤，切面呈棕、浅褐色或黄色。HE染色表现为嗜酸型和经典型，本组中经典型为15例，嗜酸型为10例，嗜酸型可见细胞核周空晕现象，胞浆内含有被HE染色的嗜酸颗粒；经典型细胞不被HE 染色，胞膜明显、胞浆透明、胞质呈皂泡样改变。肿瘤细胞胞质Hale 胶体铁染色呈弥漫蓝色是RCCC病理学特征性表现[2]。本组25例患者肿瘤细胞Hale 胶体铁染色均表现为阳性。光镜下肿瘤细胞胞质内富含的膜性小空泡为RCCC独特的结构基础[3]，可与其它肾脏肿瘤相鉴别。RCCC肿瘤细胞免疫组化在E-cad、CK7、Hale、CK8阳性率非常高，几乎所有病例对 Hale 胶体铁染色及E-cad表达率为100%为其特征性表现[4]。以上病理学特点对RCCC与其它肾脏肿瘤的鉴别诊断非常重要。

3.2 RCCC的CT表现 CT平扫时密度多均匀，液化、坏死组织较少，较正常肾组织CT密度多表现为等密度或稍高密度。本组25例病例中20例表现为等密度或稍高密度，5例表现为稍低密度。部分肿瘤表现为形态欠规则，本组病例中有3例表现为“8”字征，可能与肿瘤生长过程中受到周围肾组织挤压，而导致肿瘤各部位生长不均匀所致(图3D)[5]。③文献[6]报道RCCC增强扫描后多表现为轻-中度强化，本组病例中21例与文献报道相符，3例呈明显强化,1例强化不明显，但25例病例强化程度均低于正常肾皮质强化程度，这可能与该肿瘤血供有关[7-9]。

3.3 RCCC的MRI表现 由于RCCC内部成分的均质性较高，所以MRI信号多较均匀[10-11]，本组病例中19例在T2WI上表现为均匀高信号影，6例在T2WI上表现为混杂信号，肿块内部可见小囊性坏死信号影。3例病灶中出现中央星状瘢痕征象，有研究[12-13]报道此征象是由于肿瘤生长缓慢、血供贫乏所致。

3.4 鉴别诊断 RCCC需与以下癌症相鉴别[14-16]。①透明细胞癌：肾脏最常见的恶性肿瘤，肿瘤生长倍增时间较RCCC明显短，内部成分均质性较低，囊变坏死成分较多，在T2WI上多表现为混杂高信号。增强扫描表现为富血供肿瘤强化方式，CT增强动脉期强化程度高于肾皮质强化程度，强化程度常大于100 HU，在实质期CT值迅速下降，强化曲线呈典型的“速升速降”型[17-18]。②肾嗜酸性细胞腺瘤:两者起源于同一肾脏祖细胞，在组织学特征中存在部分相似点，且表现为良性特征的肿瘤。CT平扫多为等密度，增强后强化程度可接近或等同肾皮质密度，两者在影像学表现上有诸多相似之处，如内部成分均质性高、属于乏血供肿瘤等特点，容易混淆，增强扫描示阶段性反转强化具有一定特征，仅靠影像特点难以鉴别，确诊需依赖于手术病理结果[19-20]。③乏脂肪类血管平滑肌脂肪瘤：肿瘤强化程度通常较RCCC高，强化程度随着肿瘤内部血管成分多少而表现为低度、中度、明显强化改变，当肿瘤中血管、脂肪含量较少而肿瘤强化程度较低时与RCCC影像学鉴别困难，需结合病理学表现鉴别诊断[21]。④集合管癌：多位于肾集合管系统髓质区域，呈浸润性生长，容易囊变坏死及远端转移[22]。RCCC常位于肾皮质区域，边界常清晰，肿瘤成分均值性较高，囊变坏死少见，罕见于远处转移。

RCCC属于低度恶性肿瘤，具有一定的影像学及病理学特征，术前肿瘤分期多为早期，远处转移少、术后复发少、预后效果好，CT及MRI术前检查是发现、诊断病变的可靠方法，术后病理可明确与其它类型肾脏肿瘤相鉴别。