肝癌腹腔镜解剖性肝切除术的若干问题再议

刘杰，成剑

（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

近二十年，随着腔镜器械以及技术的不断进步，腹腔镜肝切除术得到了迅猛的发展，手术适应证不断扩大，从良性病变过渡到恶性肿瘤的应用越来越多。和良性病变不同的是，肝细胞癌具有沿荷瘤肝段门静脉分支播散的特征，为此Makuuchi M等[1]学者提出了根据肝段进行的解剖性肝切除术。解剖性肝切除可在彻底清除肿瘤的同时最大限度地保留正常肝组织，还可避免术后残肝淤血，减少胆瘘的发生，是肝切除术治疗肝癌的最佳选择[2]。无论在开腹还是腹腔镜手术中，均已证实解剖性肝切除的术后生存率、并发症发生率、复发率等方面优于非解剖性肝切除[3-6]。而腹腔镜解剖性肝切除与开腹手术相比有其特殊性，由于操作空间的限制，有些肝段不易暴露或目标肝段的肝蒂显露困难，术中切肝平面难以把握，术中的出血控制也相对不易，这些都给肝外科医师带来更多的挑战。为此，本文结合文献和自身经验，对于肝癌行腹腔镜解剖性肝切除术中所需注意的若干关键问题进行讨论。

1 关于解剖性肝切除的概念

既往关于解剖性肝切除的称谓多样化，如规则性肝切除或精准肝切除，实际上三者互相关联但又有所区别。规则性肝切除既往指基于Couinand分段或Takasaki分段为基础的以肝脏解剖结构切除肝脏的手术方法，如肝段、肝叶、半肝切除等，主要相对于局部切除或剜除等不规则肝切除而言，目前已逐渐被更加准确的解剖性肝切除这个概念所取代，其既包括传统意义上的结构性的规则性肝切除，也包括基于生理解剖的局部切除，其最小的单位是“实际满足肿瘤根治原则前提下的肝部分切除”。而精准肝切除术更多的是一种理念，涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估、外科决策、手术规划、手术操作、麻醉及围手术期管理等多个层面[7]。因此从实际应用的角度出发，解剖性肝切除的提法更符合目前肝癌根治性切除的操作原则。另外，还有些学者提出了“区域性血流阻断肝切除”，笔者认为其实质并不外乎解剖性肝切除的范畴。

2 关于术前肝脏三维重建和3 D模型打印

腹腔镜解剖性肝切除要求将肝癌所在区域的门脉所支配范围完全切除，因此术前规划需要高度的个体化。肝脏是复杂的三维立体器官，传统的术前超声、CT以及MRI均为二维图像，术者很难通过图像和空间想象力去准确判断门脉流域分布、细小的交通血管、肿块与管道的空间结构关系等具体细节。而肝脏三维重建很好地解决了这些问题，其不但能对肿瘤体积、剩余肝体积进行精确测量，而且能评估肿瘤与毗邻血管的关系，血管侵犯及变异情况，确定拟切除的肝脏范围及需要切除重建的受累血管等，制定手术流程和具体的技术方法，使术者对术中可能遇到的情况做出预判，提高手术的精准性和安全性。比如笔者在腹腔镜右肝后叶切除术前的3D流域分析中经常能发现来源于V段的分支进入到VI段，VIII段的背侧支进入VII段（图1），甚至发现自IV段或者左肝门脉横部进入右后叶的异常分支，这也是为什么在阻断右肝后叶肝蒂后出现缺血带经常与实际需要切除的肝切面不完全一致的原因，按照缺血带进行的肝实质断面上往往无法全程显露右肝静脉，从而导致整个肝离断面的偏移。

图1 进入S7段的异常P8背侧支

目前术前肝脏三维重建虽逐渐兴起，但3D图像缺乏真实的触感，且依旧是通过二维平面展示，图像相互重叠，尤其对于复杂肝癌，仍会出现术前评估不准确、理解有误的情况[8]。在三维虚拟现实投影技术真正应用于临床之前，3D模型打印是将图形转化为实物的最好手段，可直观、全面、多角度全方位地观察肝脏结构，术中可通过调整三维打印模型并将其置于最佳解剖位置，从而为手术关键步骤起到直观的实时导航作用，有助于对关键部位快速识别和定位，修正手术决策，提高手术的精准性，实现解剖性切除，有效规避手术风险，有利于提高手术安全性和有效性[9-10]。笔者所在中心已经开始术前肝脏3D模型打印的初步尝试，取得了不错的效果。1例肝内胆管结石患者，原计划根据术前影像学资料及3D重建图像，行腹腔镜下解剖性右肝前叶切除，而基于术前肝脏3D打印模型（图2），发现S8的胆管并没有明显结石及扩张，手术策略调整为更为精准的腹腔镜解剖性S5段切除，而在实际手术中也证实，行解剖性S5段切除足已清除病灶，最大程度上保留了患者的肝脏组织。

图2 肝内胆管结石患者肝脏3D打印模型

3 关于术中血流控制

术中出血是导致腹腔镜下解剖性肝切除中转开腹的主要原因。腔镜下困难部位的肝段（如S7）视野显露不佳或临近重要大血管，一旦发生术中出血，手术视野模糊，出血后腹腔镜下盲目地钳夹、电凝则可能会造成损伤加剧，出现大出血、气栓等难以控制的并发症。同时这些肝脏部位在肋骨深面，笔直的腔镜器械也影响术者对出血部位进行操作。

肝脏出血来源不外乎Glisson系统和肝静脉。入肝血流阻断是控制Glisson系统出血的有效手段，以往术中控制出血多采用Pringle法，但腔镜手术断肝时间通常较长，行第一肝门阻断时间太长或反复多次间歇性阻断易造成残肝缺血再灌注损伤，对于伴有肝硬化的患者严重时甚至出现肝功能衰竭，因此选择性的入肝血流阻断对于腹腔镜下解剖性肝切除而言显得更为合适。腔镜下的选择性入肝血流阻断总体上可分为鞘内法和鞘外法。鞘内法游离出目标肝蒂后依次分离解剖出肝动脉和门静脉并离断，结构显露清晰，不易损伤周围变异管道，但无法解决交通支问题，且需要有熟练的腔镜下肝门解剖技术，一旦解剖的血管出血将较难控制，因此建议在解剖前在第一肝门预置阻断带。而鞘外法则是在完全显露出目标肝蒂后利用Endo-GIA或血管枪直接进行Glisson蒂横断[11]，操作相对简单，但容易误伤周围管道，尤其是存在变异管道的情况下，例如左肝管起自右前肝管，门静脉Cheng分型III、IV型[12]，若盲目行右半肝切除术，术后将导致左肝管阻塞、门静脉左支缺如[13]。因此有条件的中心最好在术前完善肝脏三维重建，了解肝内管道的解剖变异，以免引起灾难性的后果。另外，当肿瘤贴近肝门造成肝蒂旁实质处理困难时，易导致肿瘤破裂形成腹腔播散。两种方法各有优劣，术者可按照肝蒂的不同位置、解剖的难易程度以及自身的操作习惯而定。笔者一般在行解剖性半肝切除时采用鞘内解剖阻断入肝血流[14]（图3），而在行解剖性右肝前后叶切除时更习惯于鞘外横断，通过降低肝门板，用直角钳或“金手指”在肝外右侧Glisson鞘与肝脏实质包膜之间的Laennec间隙中行走，注意需紧贴鞘膜，避免过深进入肝实质引起出血，可分别完全游离出右肝前后叶肝蒂（图4），有时因右后叶肝蒂位置深，直接游离较为困难，可采用“减法”规则来游离右后叶肝蒂，即先游离出右肝肝蒂套带，再游离出右前叶肝蒂，将原先套带从右前肝蒂左侧经后方牵拉至右侧，完成右肝后叶肝蒂套带。理论上讲，解剖性肝切除是循肝段间的界面进行肝实质的离断，避开了大血管，断肝时出血较少，但我们发现在临床实际操作过程中，由于众多交通支的存在，在处理肝实质深部时，单纯的选择性入肝血流控制并不能完全阻断出血，此时可相应地结合Pringle法来完成肝脏离断。

图3 鞘内夹闭离断右肝动脉（A）；夹闭离断门脉右支（B）

图4 右前、右后肝蒂分别显露套带

肝静脉出血是肝脏手术术中出血的主要原因，尤其是行解剖性肝切除，要求循肝静脉进行肝实质的离断，肝静脉壁薄且布满筛孔，其细小分支众多，极易出血，肝静脉出血在腔镜下的止血较为困难，盲目地钳夹或电凝极易造成更大的出血，甚至引起气栓危及患者生命。笔者的经验是发生肝静脉出血时，首先需要麻醉医师配合降低中心静脉压力，一般维持在0～3 cmH20，同时可适当增加气腹压力，升高头位，能有效减少出血量；如为筛孔出血，可覆盖速即纱等止血材料后用纱布轻轻按压数秒至数分钟即可有效止血，又或解离筛孔旁静脉分支周围的肝实质，减小血管张力，筛孔可自行闭合止血；如为细小分支出血，可直接予以单极电凝或双极电凝凝闭；较大分支出血时，先予以无损伤钳或分离钳钳夹静脉，超声刀或CUSA分离血管周围的肝脏组织，待管道走向基本显露清楚后再上夹夹闭离断；而针对肝静脉主干较大的破裂口出血，可由助手用无损伤钳或钛夹暂时夹闭控制，然后用Prolene线缝合止血，这就需要默契的团队配合以及良好的腔镜下缝合技术。

4 关于术中断肝平面的把控

在术中判定所需切除肝段或肝叶的边界是解剖性肝切除的基本要求，腹腔镜下的解剖性肝切除由于操作空间的限制，有些肝段不易暴露或目标肝段的肝蒂显露困难，有些目标肝段的门静脉穿刺难以实施等因素，腹腔镜下目标肝段的标记常常比开腹手术困难；另外，随着对肝脏解剖更加深入的了解，我们发现肝实质内的平面与肝表面的标记并不在同一平面上，而是呈现凹凸不平、肝段间相互交错的立体结构，且术者不能通过视觉检查和触觉反馈确定切除范围，这就加大了确定腹腔镜下解剖性肝切除范围的难度。

一般来讲，腹腔镜下解剖性肝切除术中肝脏断面主要是通过肝脏表面解剖标志、缺血界面、染色界面、术中超声显示肝段界面所含管道等技术来判定。通过肝脏表面的解剖标志在肝表面确定目标肝段的界线，常用的标志有肝圆韧带、静脉韧带、胆囊窝、路式沟（Rouviere sulcus）等。虽然简单、直观，但这种方法较为粗糙，不够精确，往往需要术中超声的配合。而且，当存在肝脏血管变异、重度肝硬化、肝实质萎缩或代偿性增生造成肝叶比例失调、肿瘤压迫等情况，则难以根据解剖学标志定位[15]。

而通过先阻断所需切除肝段或肝叶的入肝血流后依靠肝表面出现的缺血带定位肝脏断面的方法，能减少剩余肝脏的缺血再灌注损伤，最大程度地降低术后肝功能衰竭的风险，但一般只适用于解剖性的半肝切除或S3、S4b、S6等肝蒂相对容易分离的部位；而对于某些复杂部位的肝段，如S7的肝蒂通常较深，且分支较多，很难直接完全阻断其入肝血流，也可通过预阻断相邻肝段的肝蒂，如S6和右前肝蒂后反标记目标肝段的边界实现。该方法较为常用，但对于较大的肿瘤而言并不合适，因其所占据的肝段较多，很难精确或完全阻断所有肝蒂，并且由于肝内交通支或变异血管的存在，得到的肝缺血带往往与实际所想要的肝切面不完全一致，且进入肝实质深面后缺血带也无法有效被识别。

术中超声（intraoperative ultrasonography，IOUS）由Makuuchi等[16]于20世纪70年代首先应用于肝脏外科，1981年Fukuda等[17]率先将腹腔镜IOUS应用于腹腔镜肝切除。目前术中超声已经是进行腹腔镜解剖性肝切除的前提和必备条件[18]，腹腔镜IOUS除了具有明确病变部位、大小，发现肝内转移病灶，了解病灶与周围重要管道的关系，确定手术切除的范围和深度以及减少术中意外损伤和出血的优点外，可以实时定位行解剖性肝切除时肝内的标志性管道。如笔者行S8切除时，会边离断肝实质边定位中肝静脉（图5）和右肝静脉主干、S5和S8的段间静脉、S8的腹背侧支，随时修正断肝平面，以保证足够的切缘，尤其避免恶性肿瘤的局部残留。又如在行腹腔镜解剖性右肝后叶切除过程中，需要依靠术中超声在肝脏表面标记右肝静脉以及右肝前后叶门静脉二级分支的全程走向，可确保肝脏脏面的离断切线在沿门静脉右前后支之间行走时，在肝实质深面据此找到右肝静脉的主要分支或主干。

图5 术中超声定位中肝静脉

当然，IOUS也有其局限性，有学者认为单纯依靠IOUS只能确定肝脏表面切线和肝内的肝静脉与Glisson系统的主干和较大分支，而对于已经进入肝实质内的切面依然无法准确判定，常常出现肝内切面偏离的情况，不能完全做到精准的解剖性肝切除。因此通过目标肝段门静脉的染色技术应运而生，也是目前定位肝段最精确的方法，其体现的是真正的肝脏生理功能解剖单位。1985年Makuuchi等[19]在开腹肝脏VII/VIII段切除中利用术中B超定位所需切除肝段的门静脉，注射美兰染色困难部位肝段后进行标记，开创了解剖性肝段切除的先河。此技术后被引进腹腔镜肝切除中，利用人工腹水在体外超声引导下行经皮肝穿刺注射染料定位肝段及亚肝段分界[20]。但美蓝染色时间较短，容易被门脉血流洗脱，在断肝过程中无法持续追踪染色，且渗漏后会造成肝实质创面污染导致管道和断肝平面的误判。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）作为一种荧光染料，能弥补缺血线和美蓝染色识别肝切除范围的弊端，目前在一些大的肝胆中心已被广泛应用，其不但可获得确切的、持久的肝实质内部荧光标记，实时引导肝脏离断操作中的断肝平面的选择（图6），而且可在切除后初步判断组织断面癌残留与否，降低切缘阳性率，做到真正意义上的解剖性肝切除。和开腹手术相比，腹腔镜下行目标肝段的门脉穿刺难度大大增加，需要术者掌握更加熟练的穿刺技术和正确识别脉管的能力，根据各个中心水平的不同可选择直接在体内经腔镜探头导引孔下穿刺或先经体表超声引导下穿刺，刚开展此项技术的术者建议在超声专科医师的协助下完成。Inoue等[21]运用吲哚菁绿荧光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，FIGFI）技术，成功完成解剖性肝切除。国内王宏光等[22]也报道了使用FIGFI引导行腹腔镜解剖性肝切除，证实了这一技术可行，安全性高。拟切除肝段位置的不同，染色方法也不相同。笔者所在中心常规在切肝前利用术中超声定位目标肝段或肝叶的肝蒂，对S2、S6、S8等很难预先阻断的肝段采用术中超声引导下直接对所属门静脉穿刺注射ICG的正染法荧光显示效果较好，但其成功率受肝段分支的数量和穿刺技术的难度影响较大，一般适用于1～2支肝蒂供应的单一肝段或亚肝段染色。而对于多支细小肝蒂的肝段（如7段）或者大范围肝区（如右肝后叶、右肝前叶、肝中叶等）常采用反染色法[23]，即通过术中解剖分离目标肝蒂阻断后通过外周静脉注射ICG，对拟切除肝段外的剩余肝组织进行染色，虽较正染法简单，但经常会出现因肝内门脉交通支的存在导致荧光渗入所需切除的目标肝段而造成染色失败。值得注意的一点是：笔者的实践表明由于肝内血管系统变异的存在，荧光导航下的解剖性肝切除平面并不完全等同于肝静脉平面，传统的循肝静脉平面的肝实质离断可能会切除过多的肝组织，又或者使得残留的局部肝组织灌注不足失去活性，因此只有FIGFI技术才能做到真正意义上的生理解剖性切肝，也对传统的、依据肝静脉主干的Couinaud分段体系提出了新的挑战。

图6 肝实质深部荧光导航显示断面

5 小结

综上所述，腹腔镜解剖性肝切除治疗肝癌有其明显优势，尽管在一些大型的肝胆外科中心已攻克其技术壁垒，但因其对手术技术要求较高，仍需要充分考虑到术者团队的手术技术和所在中心是否有成熟的术中引导技术进行个体化选择。随着肝脏三维重建技术、3D打印模型、腹腔镜IOUS、荧光导航、图像融合技术、虚拟现实技术等不断发展普及，手术方式的优化以及医师经验的积累，腹腔镜解剖性肝切除术的前景必定一片光明。