老年复发性小肝癌患者行再切除术与经皮射频消融术的疗效分析

严康，刘玮，秦学敏，柏根基

（南京医科大学附属淮安第一医院 超声科，淮安 江苏 223300）

原发性肝癌恶性程度较高且极易复发转移，现已成为我国恶性肿瘤死亡的第三大原因。肝癌切除术后5年复发率可达50%～70%[1]，而以往认为手术再切除为其首选治疗[2]。与此同时，经皮射频消融术在符合米兰标准[3]小肝癌患者的运用也越来越广泛。随着肝癌术后随访越来越规范，越来越多的小肝癌复发患者被发现。为进一步探究再次手术切除与经皮射频消融在老年复发性小肝癌患者中的临床疗效与生存状况，本研究回顾性分析南京医科大学附属淮安第一医院收治的56例复发性小肝癌老年患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月份至2014年1月期间我院收治的56例既往接受手术后再次复发的老年原发性肝癌患者，肝癌复发形式为小肝癌。向患者介绍两种治疗方法临床应用现状，结合患者个体化差异，充分尊重患者意愿基础上分为两组：再次行手术切除的患者作为手术切除组，行射频消融治疗的作为射频消融组。两组患者一般资料如表1，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 56例复发性小肝癌患者不同治疗方法患者基本情况比较

1.2 纳入标准

（1）首次手术术后病理证实为肝细胞肝癌；（2）患者复发时年龄≥60岁；（3）复发的肝癌符合米兰标准的小肝癌诊断（单发癌肿直径不超过5 cm，或癌肿块数量不超过3个，且每个肿块直径不超过3 cm）；（4）复发后能耐受再次手术：肝功能A级或B级、肿瘤无远处转移；（5）所有患者治疗过程中，未使用TACE、靶向药物等治疗方法。所有患者签署手术同意书和获得医院伦理委员会批准。

1.3 手术方法

手术切除组：所有接受手术患者术前均经过精准评估，预计剩余肝脏体积＞40%；术前吲哚菁绿留滞实验≤10%。所用的手术方式包括解剖性肝切除（左半肝切除术、右半肝切除术和特殊肝段切除）、非解剖性肝切除和肿瘤局部剜除术。射频消融组：所有患者均使用CELON双极射频系统及冷循环型射频电极针（德国Olympus）、B超（意大利公司Esaote-MyLabClassC）。手术采用全身麻醉，手术区域常规消毒铺巾，在B超定位下选择合适经皮穿刺点及进针角度。射频消融针穿刺进入肿瘤中央部位，设定自动模式，待肿瘤瘤体完全被B超强回声完全覆盖后停止，逐步拔出电极至包膜，热凝10 s。

1.4 术后观察指标

术后2、7、14 d生化检测指标，包括TBIL（总胆红素）、ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）和ALB（白蛋白）。住院期间并发症包括：腹腔积液（1 000 mL及以上）、心血管事件（包括心衰和心律失常）、切口出血、胸水（需要穿刺或引流改善症状）、感染（包括肺部感染、腹腔感染、切口感染等）、术后死亡。随访所有患者术后1年肿瘤复发率及1、3、5年的无瘤生存率。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 20.0进行数据分析。计量资料采用（均数±标准差）表示，进行方差齐性检验（＜0.1为方差不齐），方差齐者进行t检验，方差不齐者采用非参数检验。计数资料组间比较采用χ2或Fisher确切概率法。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关生化指标比较

射频消融组术后2 d及7 d TBIL、ALT、AST指标明显低于手术切除组，ALB指标明显高于手术切除组，差异具有统计学差异（P＜0.05），而术后14 d两组肝功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 住院期间两组患者术后并发症比较

手术切除组术后并发症发生的总例数为31例，射频消融组发生的总例数为8例，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术切除组住院期间死亡1例，射频消融组无死亡病例。见表3。

表2 两组患者术后生化指标比较

表3 两组患者术后并发症情况比较（例）

2.3 两组患者生存状况比较

手术切除组术后1、3、5年的无瘤生存率分别为61.8%、26.5%、14.7%；射频消融组1、3、5年无瘤生存率分别为86.4%、54.5%、45.5%；两组1、3、5年无瘤生存率差异具有统计学意义（P值分别为0.047、0.034、0.011）。见图1。

图1 两组患者Kaplan-Meier生存状况

3 讨论

随着人类预期寿命的增加，老年肝癌患者呈逐渐增加趋势，越来越多的老年肝癌患者接受了手术治疗，但术后同样面临着复发问题。肝癌术后最常见的复发转移方式为肝内转移，因此肝癌术后肝内复发的处理极为重要。与此同时，随着肝癌术后随访的逐渐规范化，越来越多肝癌患者术后复发时呈现小肝癌形式。老年患者本身处于衰老阶段，机体代谢功能较差，传统经腹手术创伤较大，术后恢复时间较长。射频消融的原理在于经B超或CT等影像学引导下，将射频消融针准确刺入肿瘤组织。利用射频电流使组织内极性分子震荡发热，所产生热量可使局部温度达到70～95 ℃，使得肿瘤细胞变性坏死[4]。

肝癌切除目前仍然是复发性小肝癌的首选方法，但是肝肿瘤切除术创伤大、住院时间长。治疗费用高及术后并发症多，其对患者的一般情况要求也较高[5]。虽然随着围术期管理水平及手术方式改进，肝癌切除术治疗肝肿瘤取得极大进步，但其对肝功能、肿瘤的位置、剩余肝体积及心肺功能有一定要求。随着局部消融及及微创技术的发展，射频消融术已广泛应用于肝癌患者的治疗，其优点在于射频消融可重复、适用于肝功能欠佳的患者、住院时间更短、手术费用更低以及术后并发症较低[6]。另外，热效应还可以增强患者的免疫功能，增强患者对肿瘤的免疫功能[7]。但是射频消融也存在一定局限性，比如射频消融对病灶的破坏彻底性只能依靠影像学评估，对于周围血管侵犯及脉管系统扩散的微小癌灶可能残存。在手术过程中，我们也体会到手术者的B超诊断及穿刺水平、输出功率和消融时间是影响手术疗效的主要因素。总体来说，射频消融技术对于符合米兰标准的小肝癌患者无疑是一种安全、创伤小的治疗方法，尤其适合老年患者。与此同时，在运用推广射频消融技术时一定要严格把握指征，最新研究表明肿瘤直径是影响射频消融效果的重要因素[8]。

为探究射频消融治疗复发性小肝癌的安全性及有效性，本研究显示射频消融组对于患者术后肝功能影响小于手术切除组，术后无肝衰竭及肝性脑病发生。由于射频消融创伤小，操作简单，对肝功能影响小，住院期间无死亡病例，而手术组发生1例死亡患者。对于术后1、3、5年无瘤生存率，射频消融组优于手术切除组。

综上所述，经皮射频消融对于老年复发性小肝癌患者较经腹手术切除在改善术后肝功能、减少术后并发症和降低术后复发率、提高无瘤生存率方面具有一定优势。对于首次肝癌切除的老年患者一定要加强术后随访，发现肿瘤早期复发及时治疗。与此同时，射频治疗的手术医师也应加强B超、CT等应用诊断技术和消融技巧，力争做到对肿瘤的彻底消融和避免损伤肝脏脉管系统及周围器官。