胆囊肉瘤样癌4例诊治分析及文献复习

李雪鹏，朱楚月，刘苏来，蒋波，张智桦，陈晨

（1.湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心/湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心/湖南师范大学重点实验室，湖南 长沙 410002；2.湖南省澧县中医医院消化内科，湖南 常德 415500）

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在胃肠道恶性肿瘤中位列第5位并有逐渐上升趋势[1-3]。胆囊肉瘤样癌仅占胆囊癌的4.1%，是一种十分罕见的恶性肿瘤，其起病隐匿，进展迅速。由于早期缺乏有效的诊断手段，许多患者确诊时已到中晚期。手术治疗是目前治愈胆囊肉瘤样癌唯一可能的方法。但由于国内外报道较少，其临床特点、治疗方法仍处于探索阶段。本研究对湖南省人民医院确诊的4例胆囊肉瘤样癌临床表现、病理特点、诊断治疗及预后进行回顾性分析，并复习相关文献，旨在提高其诊断、鉴别诊断及治疗水平，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年12月湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院医院收治的4例胆囊肉瘤样癌患者的临床资料，男2例，女2例；平均年龄（54.75±10.53）岁；除1例无不适感仅于体检中发现胆囊占位外，其余3例表现为上腹部持续隐痛或明显疼痛。4例患者肿瘤标志物CA19-9、CEA、AFP均无异常。1例经腹部超声，3例经腹部增强CT检查，诊断为“胆囊癌”。如图1。

1.2 治疗方法

4例患者治疗方法见表1。

1.3 标本观察及病理诊断

肉眼观：胆囊直径为4.0～9.0 cm，胆囊壁不同程度增厚，肿块位于胆囊颈部或体部，呈弥漫型、结节型或隆起型，肿块直径约3.0～6.0 cm，淡黄色，质地软，有坏死，其中1例内含结石。镜检：肿瘤细胞呈弥漫分布，可见空泡变性，涂染，核分裂多见，易见病理性核分裂象，细胞边界清楚，胞浆红染。免疫组化：CK均阳性；1例CK7阳性；Vimentin均阳性；Ki67均阳性，阳性率为40%～80%；3例CD34阳性，3例p53阳性；3例CD68阳性；CK19、CK20、S-100蛋白、villin、CD21、CD23、GLY-3、NSE均阴性。病理诊断：（胆囊）肉瘤样癌。如图2。

图1 病例1腹部B超及CT

表1 患者的黄疸情况和治疗方法

图2 病例1肿块大体标本及镜检

1.4 随访情况

4例患者均获得随访，随访时间截至2019年4月，4例均因肿瘤复发或疾病进展死亡，术后生存时间为1.5～7.0个月，平均生存期为4.2个月。

2 讨论

肉瘤样癌是一种由上皮组织和间叶组织恶变引起的恶性肿瘤，其中肉瘤样成分由梭形细胞变异而来[4]。肉瘤样癌可发生于全身各器官的上皮[5]，但是胆囊肉瘤样癌（GBSC）非常少见。该病于1907年由Landsteiner首次报道，目前国内多为个案报道，国外的文献报道较少见。GBSC好发于老年女性，男女比为1：5[6]。本组4例平均年龄51～69岁，男女各2例，与文献有所差异，可能与样本数量太少有关。GBSC起病隐匿，临床症状一般以右上腹部疼痛为主，可伴有发热、黄疸、恶心、呕吐、体重下降等，还可同时伴有胆囊结石及慢性胆囊炎病史[7-8]。本研究报道的4例患者中3例有右上腹部疼痛症状，其中1例伴有胆囊结石，与文献报道相符。

本病缺乏典型的临床表现。常规的影像学检查如超声、CT，尚未发现其特异性的影像学特征。在组织活检病理诊断结果出来之前，几乎考虑的均为胆囊癌、胆囊结石、胆囊炎。本研究的患者影像学检查也符合该说法。但影像学检查超声造影、CT增强扫描、MRI及其强化成像、PET/CT可评估肿瘤局部浸润、远处转移及临床分期，对临床制定适宜的手术治疗方案有一定的指导意义[9]。本病诊断主要依赖于病理组织的组织学观察和免疫组织化学染色结果。但目前尚未达成共识。本病需要与癌肉瘤、多形性未分化肉瘤、恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌相鉴别诊断。

胆囊肉瘤样癌起病隐匿，进展迅速，恶性程度高，预后差，目前经放、化疗治疗后明显提高患者的存活率的研究报道尚未见[10-12]。本研究因病例样本量较少，无法统计胆囊肉瘤样患者术后化疗是否能提高生存率。手术治疗是目前治愈胆囊肉瘤样癌唯一可能的方法。大多数学者认为，对于条件允许的情况下，应积极采取根治性或扩大根治的治疗方式[7，13]。对于无条件患者合理选择姑息性治疗，如姑息性胆囊切除术、胆道外引流术、胆肠吻合内引流术等[14]。然而即使行根治性切除手术，许多患者在手术后不久就会复发或转移。Liu KH等[6]报道的6例GBSC患者，除1例手术死亡病例外，其所有患者均在肿瘤复发或疾病进展的5个月内死亡。中位生存期为2.5个月。苌新伟等[15]报道的12例GBSC患者，中位生存时间为5.2个月，1年生存率为9.7%，2年生存率小于1.0%。本研究报道的4例病例中，3例行根治性手术，随访至2019年4月，所有患者均已死亡，仅生存1.5～7.0个月，与文献报道相符。

总的来说，胆囊肉瘤样癌恶性程度高，具有极强的侵袭和淋巴结转移特性。早期诊断较为困难且缺乏有效的影像学检查手段。手术治疗是目前唯一公认的有效治疗方法，联合化疗、肿瘤免疫治疗及分子靶向治疗等多种治疗是否有利于患者预后，尚无相关文献报道，这需要我们收集更多的相关病例，了解其特点、寻找更好的诊断方式及治疗手段。