胆道镜加压注水法术中防治胆管末段残余结石的临床经验

张光全，吴先麟，谢亮，郑柳，廖忠，姚波，赵元勋，黄庆华，李静，李文姚，范雪娇，曹双双，张成，蒲成容

（成都市第六人民医院 肝胆外科，四川 成都 610051）

胆管残余结石是胆道手术后临床常见并发症，以往的研究在如何处理残余结石的技术问题上报道较多，至于如何在手术中防治残余结石，涉及的文献较少。本项研究从解决临床实际问题出发，把胆道术后残余结石前移到手术中去研究，自2016年1月至2019年12月采用在胆总管探查术中胆道镜注水加压法防治胆管残余结石469例，进一步降低了术后残余结石发生率，诊治经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院2016年1月至2019年12月择期和急诊行胆道探查的患者469例，病例选择纳入标准：（1）胆囊结石继发胆总管结石；（2）原发性胆总管结石。排除标准：（1）肝胆管结石病；（2）胆道多次手术史。其中男196例，女273例，胆囊结石继发胆总管结石457例，原发性胆总管结石12例，年龄21～76岁，平均（46.5±6.3）岁。术前合并症：高血压病65例，糖尿病71例，胆源性胰腺炎16例，冠心病18例。术前均经腹部彩超、CT或MRCP检查证实有胆总管结石。

1.2 手术方法

患者仰卧位，气管插管全身麻醉，采用三孔法腹腔镜进腹观查胆囊及胆总管走行情况，气腹压维持10～12 mmHg，患者头高足低体位。电钩解剖Calot三角，确认胆囊管、肝总管、胆总管关系后，显露胆囊管1 cm后用可吸收夹双重夹闭胆囊管，靠胆囊管远残端切断胆囊管，使胆囊管近残端在吸收夹平面以上有2～3 mm组织以防滑脱。胆囊管远残端用鱼嘴钳夹住后往外上方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力暴露无疑，用可吸收夹靠胆囊侧夹闭处理胆囊三角系膜中的胆囊血管，顺逆结合剥离切除胆囊，胆囊床电凝棒止血。用细电钩显露胆总管1 cm以上，切开胆总管0.5 cm以上，切缘电凝止血，经右侧孔放入胆道镜，用取石网篮取净胆总管结石。胆道镜上行看清肝门胆管的三个开口，下行看清胆囊管开口，胆总管下段无结石，并见到胆道镜的注水通过下段。此时采用胆道镜注水加压：即主刀医师胆道镜前端对准胆道下段，台下巡回护士在胆道镜注水输液器上左手捏住输液管，右手掌用力挤压莫非氏滴管，左右手动作交替重复进行，此时快速的液体注入胆道形成压力，冲开胆总管下段Oddi括约肌，若Vater壶腹无“哑铃状”结构，可见Oddi括约肌开口及注水通过。若Vater壶腹有哑铃状结构和结石即可见，取石网篮取出结石（图1～3）。胆道镜再次检查确认无残石，胆总管置“T”管引流或一期缝合，温氏孔置乳胶管引流1根，结束手术。

图1 注水加压冲开Oddi括约肌

图2 Vater壶腹部隐蔽结石显露部分

图3 Vater壶腹部隐蔽结石显露

1.3 结果

手术中胆道镜加压注水冲开胆总管下段Oddi括约肌见到Vater壶腹有“哑铃状”结构17例，其中有结石11例，均用网篮取出结石。3例（0.64%）术后第2日出现上腹痛，1周后彩超和MRCP证实胆总管内残余结石，及时用治疗性ERCP了取出残石。无其他并发症。

2 讨论

35年前无胆道镜的情况下胆总管残余结石率达到20%以上，术中常规使用胆道镜后迅速降到10%左右；随着内镜技术的提高和经验的积累，目前胆总管残余结石率在3%～5%左右[1-5]。以往的文献研究资料都是着重如何治疗胆道残余结石，而如何在手术中避免结石残留研究的较少。长期的临床实践，有时也令人困惑，如术中已经使用了胆道镜，明明是直视下看清胆道取净了结石，但术后胆道还是有残石，偶然的机会让我们看到平素胆道镜在术中使用的盲点：三年前1例胆囊结石继发胆总管结石，术中用胆道镜取石网篮取出结石，但胆道镜下看到的胆道下段由于结石嵌顿所致，胆管壁上有较多炎性絮状物附着，施术者采用冲水清除，胆道镜注水的莫非氏滴管已经成线，絮状物仍残留，施术者让手术台下的巡回护士挤压莫非氏滴管希望增加压力能冲走附着在胆管壁上的絮状物。手术台下巡回护士挤压莫非氏滴管的动作确实能增加胆道压力，注水冲开下段的瞬间看到下方还有一个0.7 cm大小的结石。从此，我们在术中使用胆道镜技术时都常规采用这个胆道镜注水加压动作。这个技术既简单又实用，能有效进一步降低胆道残余结石发生率。

图4 Vater壶腹部残留结石示意图

图5 取石网镜下误判为Oddi括约肌开口

本组采用了胆道镜注水加压法技术，术后仍然有3例残余结石，表明胆道残余结石发生的复杂性是永恒的话题。从解剖学角度胆道下段部分人存在异常的Vater壶腹部有“哑铃状”结构（图4），在“哑铃状”的近端胆道镜取石网往下通时容易误判为Oddi括约肌开口（图5），当胆道镜加压注水冲开“哑铃状”的近端，1 cm以下的小结石可以在这里隐藏（图3）。造成这类残余结石仅是肝胆管树状结构的一角，而成一棵树状结构的肝内肝外胆管走行的任何角落都可隐藏结石，而且有些盲点还缺乏认识。另外，胆囊管残余结石术后排入胆总管也是重要因素。胡春雷等[6]报道胆囊管解剖变异就是临床上常见的结石残留的潜在风险，尤其是急诊手术，强调对残端胆囊管的探查以防残余结石。陈见中等[7]报道腹腔镜下经胆囊管探查胆总管并取石，操作难度较大，存在取石不净的风险。李锟等[8]报道离断胆囊管残端胆计为脓性或“白胆汁”要警惕胆囊管残余结石。盛华嵩等[9]报道胆总管壶腹部3～5 mm结石部分被包裹难以自发排石而容易残留。