STEMI病人不同就诊方式对急诊PCI术临床效果的影响

陈 俊，胡文彬，谢 辉

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见的急性冠脉综合征(ACS)类型之一，病人因冠状动脉粥样硬化斑块病变而出现冠状动脉血供急剧减少或血管完全阻塞，若未采取积极有效的治疗，致死率、致残率极高[1]。国内外临床诊疗指南认为对于STEMI病人需及时进行濒死心肌的血管开通，其中以急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术应用最为广泛[2]。目前认为急诊PCI术中门-球时间应控制在90 min内[3]，但国内常规就诊或“120”来院就诊方式均难以达到此标准，如何有效缩短门-球时间，实现更为便捷解救路径已成为临床关注的热点问题。本研究选取2015年3月—2017年9月我院急诊收治的STEMI病人122例，分别采用常规就诊、“120”来院、来院前启动及即时通讯平台提前启动就诊方式，探讨STEMI病人不同就诊方式对于PCI治疗效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2017年9月十堰市人民医院急诊收治的STEMI病人122例，根据就诊方式差异分为A组(29例)、B组(40例)、C组(32例)及D组(21例)，4组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 4组病人一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

1.2 纳入标准 ①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》STEMI诊断标准[4]；②符合PCI术指征；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；④年龄18～80岁；⑤发病至PCI时间<12 h；⑥病人及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①已行心肺复苏术；②接受呼吸机治疗；③PCI术未成功实现血管开通；④既往行冠状动脉旁路移植术；⑤有外周动脉疾病、脑卒中或脏器出血史；⑥Allen 试验阴性；⑦左主干支架植入；⑧凝血功能障碍；⑨临床资料不全。

1.4 就诊方式 A组病人采用常规就诊方式治疗，即病人自行至我院急诊就诊，分诊后进行抢救并通知介入医师急诊会诊，经绿色通道进入导管室；B组病人采用“120”来院就诊方式，即病人或家属呼叫“120”急救车，由急救车送至急诊科，后续环节同A组；C组病人采用来院前启动就诊方式，即由社区或二级医院确诊STEMI后且自愿行PCI术，由首诊医师与我院联系，经“120”转诊至急诊科，后续环节同A组；D组病人采用即时通讯平台提前启动就诊方式，即由病人或家属呼叫“120”急救车，随车医师行心电图检查提示为STEMI且自愿行PCI术，则立即上传心电图至微信或QQ群，最终确认诊断，导管室做好准备，待病人送院后直接进入导管室进行治疗。

1.5 观察指标 ①入院至导管室所需时间指进入医院至到达导管室时间；②签署知情同意书所需时间指临床医师与病人家属谈话并签署同意书时间；③门-球时间指进入医院至临床医师采用球囊导管扩张病变血管或抽吸导管抽吸血栓时间；④门-球时间达标判定标准为90 min以内[5]。

2 结 果

2.1 4组入院至导管室时间和签署知情同意书所需时间比较 C组、D组入院至导管室时间和签署知情同意书所需时间均明显短于A组、B组(P<0.05)；B组签署知情同意书所需时间明显长于A组(P<0.05)。详见表2。

表2 4组入院至导管室时间和签署知情同意书所需时间比较(±s) 单位：min

与A组相比，①P<0.05；与B组相比，②P<0.05。

2.2 4组门-球时间和门-球时间达标率比较 C组、D组门-球时间和门-球时间达标率均明显优于A组、B组(P<0.05)。详见表3。

表3 4组门-球时间和门-球时间达标率比较

与A组相比，①P<0.05；与B组相比，②P<0.05。

3 讨 论

对于STEMI病人早期实施有效心肌再灌注干预是控制心肌梗死范围和降低死亡率关键所在[6]；急诊PCI术是实现病变血管再通和心肌再灌注的主要治疗手段，其中相关临床诊疗指南建议治疗过程中门-球时间应控制在90 min内，但国内医院达标率均较低[7]。本研究中，A组和B组病人门-球时间达标率分别为65.52%、57.50%，均未达到世界卫生组织所要求的75%，但高于既往研究报道[8]，这可能与研究中均采用绿色通道，保证病人由急诊室直接进入导管室，减少院内流程密切相关；同时对于门-球时间延长情况进行分析后显示流程执行和患方决定时间难以控制未达标是主要原因[9]；首先抢救室病人较为集中，医师往往需要同时间内处理多份急诊心电图，同时受病人及家属对于疾病认知不足、有无家属陪伴或家属能否签署知情同意等因素影响，患方决定时间难以控制[10]。本研究结果显示，C组及D组病人签署知情同意书所需时间均明显短于A组、B组(P<0.05)，证实常规就诊模式较其他就诊方式需要更长时间完成知情同意书确认，这可能与病人年龄偏大、无家属陪伴等有关。

院前急救环节提前启动是欧美临床诊疗指南推荐措施之一，包括电话通知或其他手段将心电图传送到急诊科[11]，部分研究报道显示，该措施能够缩短入院至导管室和门-球所需时间，其中心电图传送是院前诊断主要辅助工具之一，对于确诊或快速转运病人，提高门-球时间达标率具有重要意义[12]。基层医院在完成心电图检查后尽快与上级医院联系，在病人入院前即完成准备工作；国外研究显示，心电图远程传输后ACS病人门-球中位时间减少可达50 min，90 min内完成球囊扩张比例增加超过30%[13-14]。同时急救医师通过与“120”急救车内接诊医师加强沟通，在第一时间获得病人心电图资料并与介入医师共同讨论制定治疗方案；对于PCI术指征明确者，可立即向家属进行

介绍及宣教，有意愿者入院后可立即送入导管室进行治疗。

国外STEMI诊疗指南已将区域协作急救网络和规范化胸痛治疗中心列入推荐选项，认为其能够明显缩短梗死相关动脉开通所需时间[15]。本研究结果显示，C组、D组病人入院至导管室时间和签署知情同意书所需时间均明显短于A组、B组(P<0.05)；C组、D组病人门-球时间和门-球时间达标率均明显优于A组、B组(P<0.05)，表明来院前启动和即时通讯平台提前启动就诊方式均有助于加快急救进程，为挽救梗死心肌赢得更多时间；同时针对C组、D组不达标病人分析后认为主要与介入手术过程中解剖变异或操作困难有关，与以往报道结果[16]一致。

综上所述，来院前启动和即时通讯平台提前启动就诊方式用于行急诊PCI术治疗STEMI病人可有效缩短抢救所需时间，提高门-球时间达标率，效果优于常规就诊和“120”来院就诊方式。