芪参丹芍颗粒对慢性稳定性冠心病病人运动耐量的影响

夏君彦，靳嘉麟，李星星，万 洁，林 谦

慢性稳定性冠心病包括3种情况，即慢性稳定性劳力性心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段[1]。慢性稳定性冠心病临床治疗目标包括：预防心肌梗死，降低死亡率，缓解和控制心绞痛症状程度、发作频率，改善生活质量，维持或恢复病人的运动耐量[2]。慢性稳定性冠心病的诊断标准有两个要求[3-4]：第一，有明确的冠心病诊断，即有心肌梗死病史；冠状动脉造影示冠状动脉狭窄≥50%；经皮冠状动脉介入(PCI)术后和/或冠状动脉旁路移植(CABG)术后。第二，无心绞痛症状的冠心病病人或稳定型心绞痛病人；无近期心肌损伤的证据。慢性稳定性冠心病以胸痛为主要临床症状，属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。北京中医药大学东方医院心内科继承我国著名中西医结合医学家廖家桢教授“病-证结合”学术思想，以中医气血理论为指导，临床运用医院协定处方芪参丹芍颗粒治疗冠心病心绞痛，积累了丰富的经验，在改善心绞痛症状的同时其运动耐量得到很大提高。基于此，本研究在常规治疗基础上，以运动平板试验测量运动耐量，观察芪参丹芍颗粒对慢性稳定性冠心病病人运动耐量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2018年10月北京中医药大学东方医院心内科门诊就诊的慢性稳定性冠心病病人49例。45例完成全部研究，脱落4例(因个人原因或其他系统疾病发作退出)，其中男33例，女12例；年龄38～81(61.36±9.08)岁；服药时间9～28(14.53±4.64)d；病程(19.93±30.06)个月；合并高血压病30例，高脂血症23例，糖尿病15例，脑梗死2例。基础治疗参考《冠心病合理用药指南》[5]：抗血小板聚集予以阿司匹林31例；缓解冠状动脉痉挛、扩张冠状动脉予以单硝酸异山梨酯8例；调脂予以他汀类药物31例；合并高血压病病人根据具体病情予以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂类药物。联合口服调节心肌细胞能量代谢药物曲美他嗪2例。合并其他疾病的基础治疗方案不变。本研究获得北京中医药大学东方医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①年龄不限；②门诊首诊符合慢性稳定性冠心病诊断标准的病人；③加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心功能Ⅱ～Ⅲ级；④中医辨证为气虚血瘀证[6]，症见气短、乏力、胸闷、胸痛，舌质淡暗，苔薄白，脉弱等，并自愿接受中药汤剂治疗；⑤病人知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①60 d内发生过不稳定型心绞痛或心肌梗死或进行过PCI或CABG术。②有下列疾病之一者：经降压药物治疗后血压仍偏高的高血压病人[收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥100 mmHg]；心房扑动、心房颤动伴快速心室反应、阵发性室性心动过速等严重心律失常；风湿性心脏病、肺源性心脏病、主动脉夹层、肺栓塞、心肌炎、心肌病。③胆心综合征、甲状腺功能亢进、胃-食管反流病或食道裂孔疝、颈椎病、更年期综合征、神经官能症等相关的胸痛病人。④血清肌酐(Cr)或血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于正常参考值上限2倍。⑤血红蛋白<100 g/L或有严重血液系统疾病者。⑥恶性肿瘤者。⑦有生育要求的育龄妇女或孕妇、哺乳期妇女。⑧神经病或有认知功能障碍者。⑨近2周内口服中药汤剂者。⑩近30 d内参与过其他临床试验者。

1.4 治疗方法 研究期间，基础治疗方案药物品种、剂量维持不变，在此基础上加用医院协定处方芪参丹芍颗粒加减治疗。芪参丹芍颗粒组方：党参15 g，黄芪30 g，当归10 g，川芎15 g，赤芍15 g，郁金15 g，丹参15 g，磁石30 g，远志10 g。临床上根据病人不同的兼证加减用药，45例病人中有4例辨证兼痰热，加半夏、鬼箭羽、黄连等，2例兼气滞，加柴胡、枳壳等药。服药1～2周后随诊。

1.5 观察指标

1.5.1 主要疗效指标 采用BRUCE平板运动测定仪进行运动试验，测量代谢当量(METs)。

1.5.2 次要疗效指标 ①超声心动图检测左室射血分数(LVEF)；②心绞痛积分：根据病人发作次数、疼痛程度、持续时间、硝酸甘油用量进行计分；③欧洲五维健康量表(EQ-5D)，由五维(5D)健康描述系统及EQ-VAS两部分组成。

1.5.3 安全性指标 血、尿常规，肝功能[天冬氨酸氨基转移酶(AST)、ALT]，肾功能[Cr、血尿素(Urea)]，电解质(Na、K、Cl离子)。

2 结 果

2.1 运动平板试验代谢当量比较 共38例受试者全部完成治疗前后两次运动平板试验。总体受试者平板运动试验代谢当量治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后平均提高0.75 METs。进一步分析显示，治疗前代谢当量<10 METs受试者平板运动试验代谢当量均值提升1.32 METs，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前代谢当量≥10 METs受试者平板运动试验代谢当量变化差异无统计学意义(P>0.05)。说明芪参丹芍颗粒可有效提高慢性稳定性冠心病病人的运动耐量。详见表1。

表1 治疗前后平板运动试验代谢当量比较(±s) 单位：METs

与治疗前比较，①P<0.05。

2.2 治疗前后LVEF比较 共41例受试者完成治疗前后两次超声心动图检查，治疗前后LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后LVEF较治疗前提高3%，说明芪参丹芍颗粒可有效改善心功能。详见表2。

表2 治疗前后LVEF比较(±s) 单位：%

与治疗前比较，①P<0.05。

2.3 治疗前后心绞痛积分比较 45例受试者心绞痛积分治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后心绞痛积分较治疗前下降3.20分，说明芪参丹芍颗粒可有效缓解心绞痛症状。详见表3。

表3 治疗前后心绞痛积分比较(±s) 单位：分

与治疗前比较，①P<0.05。

2.4 治疗前后EQ-5D评分比较 45例受试者五维健康描述系统和EQ-VAS治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后EQ-VAS较治疗前提高7.24分，说明芪参丹芍颗粒可有效改善病人的生活质量。详见表4。

表4 治疗前后EQ-5D评分比较(±s) 单位：分

与治疗前比较，①P<0.05。

3 讨 论

慢性稳定性冠心病的管理包括二级预防和危险评估。冠心病的二级预防主要分为两大部分：第一，应用循证医学证实有效的药物，包括冠心病的二级预防用药和减轻或预防心绞痛发作、改善缺血的药物[7]。在积极控制冠心病危险因素和心血管事件的诱发因素下，应当识别高危个体，制定个体化的二级预防方案。第二，血运重建，根据相关研究表明，药物治疗与介入治疗对慢性稳定性冠心病病人心肌梗死发生率和死亡率的影响无差异，在药物治疗效果不佳时，介入治疗效果更好[8]。但有研究表明，即使采用“最佳药物治疗”联合介入治疗，病人心绞痛、缺血症状发生率仍高达 42%[9]。目前冠心病二级预防用药研究并未证实能提高病人的运动耐量。而在中西医结合治疗慢性稳定性冠心病的临床研究显示，中成药加载治疗可改善心绞痛病人的中医证候，提高生活质量和运动耐量[6]。

冠心病病人由于冠状动脉病变使心肌供血不足，对运动负荷的调节能力明显下降。运动平板试验所测得的代谢当量是指受试者在活动平板运动试验中所能达到的最大运动代谢当量，可评价运动耐量的高低，是心血管疾病的强因子[10]。有研究表明，最大运动代谢当量可预测死亡率，最大运动代谢当量越低，其死亡危险越高[11]。最大运动耐量已被证实在心血管疾病中具有很好的预后价值，升高1 METs可增加12%的存活率[12]。运动试验的最大代谢当量表现病人运动功能储备，用以评估具体活动的耐受能力[13]。本研究结果发现，慢性稳定性冠心病病人经芪参丹芍颗粒治疗后，基础运动代谢当量0～10 METs的病人能得到有效改善，均值提高1.32 METs，差异有统计学意义(P<0.05)，说明芪参丹芍颗粒可有效提高慢性稳定性冠心病病人的运动耐量。治疗前METs值越低，提高得越明显。

芪参丹芍颗粒是北京中医药大学东方医院心内科协定处方，是基于廖家桢教授团队前期研究基础组方。廖家桢教授结合中医古籍研究及个人临床经验于1976年率先提出冠心病基本病机是气虚血瘀证[14]，气虚为本，血瘀为标，气虚无力行血则血行不畅而成瘀，血瘀又阻碍气机，令气益虚，进而心脉瘀阻，不通则痛，其基本治则是益气活血[15-16]，益气为治本之法[17]。廖家桢教授治疗冠心病，益气常用党参、黄芪、黄精，活血常用丹参、川芎、赤芍、红花等[14]。在组方时常选味补气药，三、四味活血药，并加一味理气药，以通为补，以补为通，在此基础上根据兼证加减化裁[18]。廖家桢教授团队研究发现益气药党参、黄芪可以保护心肌细胞线粒体、改善心肌能量代谢、改善心功能、抑制血小板功能[19-22]，所以，在冠心病治疗中益气活血比单纯活血的效果更好[15]。本研究结果进一步说明，芪参丹芍颗粒能提高病人运动耐量，改善左室心肌射血能力，缓解和控制心绞痛症状，整体提高病人生活质量。