肩三针联合体外冲击波对脑卒中后肩痛病人疼痛程度及运动功能的影响

梁钊明，古剑雄，陈向梅，林长缨

肩痛是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症之一，约70%的脑卒中病人肩痛症状出现在卒中后2～4周[1]。脑卒中病人肩痛主要表现为偏瘫侧肩部疼痛，特别是偏瘫侧肩关节在外展、后伸、前屈以及内外旋活动时疼痛加剧，甚至会进一步发展而引起上肢屈曲痉挛加重、肩关节滑囊粘连或肩关节畸形，从而严重阻碍病人上肢功能的恢复。因此，对脑卒中后偏瘫肩痛病人的肩痛症状进行康复治疗，对脑卒中患肢功能恢复具有重要意义。本研究采用肩三针(靳三针疗法)联合体外冲击波治疗脑卒中后肩痛，观察其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2019年8月广东医科大学附属医院康复医学科收治的60例脑卒中后偏瘫肩痛病人，其中男38例，女22例。诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(2018年中华医学会神经病学分会修订)》[2]，经影像学检查确诊为脑卒中；临床表现为患侧偏瘫、肩关节疼痛、关节活动受限。排除标准：脑卒中发病前已有关节疾病导致的明显疼痛及运动功能障碍；丘脑病变导致的肢体疼痛。疼痛程度采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定，入组病人VAS评分均>3分。采用随机数字表法(PEMS软件按1∶1对照产生)分为A 组、B 组、C 组。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 3组病人均接受常规治疗、常规康复训练(良肢位摆放、关节松动术、有氧训练、日常生活活动能力训练等)及药物治疗(营养神经)，均治疗30 d后再行疗效观察及评价。

1.2.1 A组 给予肩三针常规治疗，采用环球牌无菌一次性针灸针(0.15 mm×40.00 mm，苏州医疗用品有限公司生产)，分别取穴肩Ⅰ针(肩髃上0.5寸)、肩Ⅱ针(肩Ⅰ针前2寸)、肩Ⅲ针(肩Ⅰ针后2寸)。施针方法：病人取坐位或侧卧位，上肢自然下垂或置躯干上，常规消毒目标穴位后快速进针，选上述针灸针3支，于穴位处直刺1.2寸(针尖前沿前臂方向、使针感向前臂传导为准)，得气后根据寒、热、虚、实病情分别采用疾徐补泻法、捻转补泻法。再用针灸针连接电子针灸仪(华佗牌SDZ-Ⅱ型)，电刺激波形以疏密波为主，强度以病人耐受能力为准，每次25 min，每日1次，治疗7 d后休息2～3 d，共治疗30 d。

1.2.2 B组 给予肩三针联合体外冲击波治疗，肩三针治疗方案同A组。体外冲击波治疗：采用体外冲击波治疗仪(RUIDI.SET001型，武汉璟泓科技公司生产)。操作方法：病人取健侧卧位，以肩关节压痛点为中心，对肩痛部位进行标记，在目标位置涂上耦合剂，探头对准标记位置分别从横向、纵向进行震波治疗。参数设定压力为1.6 bar，频率为8～10 Hz，各个痛点冲击2 000 次，治疗7 d后休息2～3 d，共治疗30 d

1.2.3 C组 给予体外冲击波治疗(方法同B组)。

1.3 效果评价

1.3.1 疼痛程度评价 采用VAS评定。在标尺上面画一条10 cm 的横线，横线最左侧一端为0，表示无痛；最右侧一端为10，表示剧痛，中间分为每段1 cm的10等份，按积分法分别代表程度不同的疼痛。运用疗效指数(尼莫地平法)评估疼痛治疗效果，疗效指数=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)÷治疗前VAS 评分×100%。疗效评价标准，显效：疗效指数≥20%；有效：疗效指数为12%～<20%；无效：疗效指数<12%。

1.3.2 上肢运动功能评价 3组病人采用Fugl-Meyer上肢运动功能测量表(FMA)分别于治疗前及治疗结束后进行评估，共有33个条目，每个条目分为0分、1分、2分3个级别，共66分，得分与上肢运动功能呈正相关。

1.3.3 生存质量评定 3组病人于治疗前以及治疗后应用生存质量测定简表(QOL-BREF)进行评估，维度评分越高，表示病人在该维度方面生存质量越高。

2 结 果

2.1 3组治疗前后VAS评分比较 治疗后，B组、C组VAS评分较治疗前明显降低(P<0.05)；B组、C组治疗后VAS评分明显低于A组(P<0.05)；C组与B组治疗后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

与A组治疗后比较，①P<0.05。

2.2 3组临床疗效比较(见表3)

表3 3组临床疗效比较

与A组比较，①P<0.01；与C组比较，②P<0.01。

2.3 3组治疗前后QOL-BREF评分比较 治疗后，B组、C组QOL-BREF评分均较治疗前明显升高(P<0.05)；A组QOL-BREF评分与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)；B组、C组治疗后QOL-BREF评分明显高于A组(P<0.05)，C组与B组治疗后QOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后QOL-BREF评分比较(±s) 单位：分

与A组治疗后相比，①P<0.05。

2.4 3组治疗前后FMA评分比较 治疗后，3组FMA评分均较治疗前有明显提高(P<0.05)；B组治疗后FMA评分明显高于A组与C组(P<0.05)，A组治疗后FMA评分与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 3组治疗前后FMA评分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前相比，①P<0.05；与A组治疗后相比，②P<0.05；与C组治疗后相比，③P<0.05。

3 讨 论

目前脑卒中后偏瘫肩痛的发病机制尚未明确，其不是因单个因素导致的，而是涉及诸多因素、多种临床病理机制。一般认为，其发病机制为脑卒中后患侧肩关节粘连或者退行性改变引起肩关节周围肌群痉挛与肌松弛、肩关节半脱位、臂丛神经损害、肩手综合征、肩袖损伤、肩关节粘连性滑囊炎、失用综合征等，同时肩痛发生与病人年龄、解剖位置差异具有一定相关性；或与陪护肩部位置摆放、体位转换不当、不当的关节松动治疗有关[3-5]。偏瘫肩痛一方面会影响上肢功能的恢复；另一方面会延长病人的住院时间，阻碍整个康复进程，增加医疗支出费用；此外，偏瘫肩痛还会对病人的心理及情绪产生负面影响，造成病人焦虑、抑郁等情感障碍，严重影响病人生活质量。中风后偏瘫肩痛属于中医学“痹证”“偏瘫肩”范畴，病机是本虚标实，中风后的气虚血弱、肝肾阴虚为致病之本，气血瘀阻为标。由于气血运行不畅或气机逆乱，在肌肉及关节之间瘀滞，肌肤、筋脉失于濡养，导致不通则痛，不荣则痛，进而发展为反复的慢性疼痛[6-7]。本病的治疗核心在于疏通经络、脉络，调畅气血运行，达到阴阳平衡、气血顺畅、濡养肢体经脉、通则不痛的目的，从而改善病人疼痛的临床症状。

脑卒中后肩痛治疗核心在于预防肩关节半脱位，防止肩胛骨挛缩、下沉，修复周围神经，提升肩周的核心肌群肌力，避免肩关节周围韧带及关节囊的继发性损害，改善血液循环，提升日常生活功能等。目前脑卒中后肩痛临床通用的治疗原则为综合康复措施，肩痛发生后予以早期介入，注意患侧良肢位摆放、肩关节护具保护、下面可放置软垫、抬高疼痛的肩关节，同时在体位转换时保护患肩，动作宜轻柔，避免过度挤压、牵拉造成继发性损伤。

肩三针为靳瑞教授首创，通过传统肩部3个穴位取穴方法的改进，目前其三针取穴方法更为简便，临床容易操作。众多文献表明，靳三针之肩三针治疗肩部疾病的临床疗效优于传统取穴方法[8]，加用电针治疗可促进微细血管循环、祛除炎性因子、改善软组织水肿及局部营养、兴奋肌肉、消除疼痛、预防关节半脱位和肌肉萎缩。临床采用针刺肩痛穴时遵循经络辨证取穴原则，患侧肩痛可取肩髃、肩贞、肩前、阿是穴等周围腧穴，辅以远端取穴。部分病人可接电针治疗仪，以疏密波等对应波形行电刺激，特定疗程结束后可明显缓解肩痛。研究表明针刺镇痛的原理是通过特定的神经递质传输作用于人体的效果，尤其阿片肽类物质在传递过程中对脑中枢神经系统作用最明显，释放量与镇痛强度呈正相关，从而显著缓解疼痛，减轻心理压力。近期的研究表明，肩关节疼痛可能因为如腺苷受体、P物质、谷氨酸乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸等多种递质共同作用，局部组织针刺有阻断相关递质传递过程的作用[9-12]，从而减少疼痛感觉输入，达到止痛的目的。

冲击波作为一种现代物理因子疗法，其治疗的有效性逐渐得到临床认可，是一种具有力学、声学以及光学3种特征的声波，对人体创伤组织具有一定的修复作用，还具有扩张血管、消炎抗感染以及局部镇痛等作用，尤其在局部镇痛方面效果更佳[13-14]。近10年来，体外冲击波从最初主要应用于碎石、骨不连治疗等领域逐步拓展到软组织损伤治疗，广泛应用于康复医学科、神经内科、骨科等临床诊疗中，其临床治疗效果在国内外各类研究中得到充分验证。虽然目前治疗作用机制仍尚不明确，但各类研究发现，冲击波治疗时对作用点周围细胞起到一定作用，包括细胞外的空化反应、分子离子化和细胞膜通透性增加等[15-16]。冲击波治疗有位点精确、无须麻醉、安全性好、副作用少等优点。体外冲击波对脑卒中后肩痛治疗的原理是通过外界震波作用于患侧肩关节及其周围组织(包括脂肪、肌腱、骨骼、韧带、滑囊、血管、神经等)，在组织表面形成反射和折射，因其介质及阻抗不同，能量也会不同程度的衰减，阻抗大较阻抗小的组织吸收能量多，形成不同的能量效应，从而产生变化的机械应力以起到镇痛效果。

本研究结果显示，肩三针配合体外冲击波治疗显效率为90.0%，明显高于单纯肩三针或体外冲击波治疗。因此，在药物、运动治疗等综合康复措施的基础上，肩三针配合体外冲击波治疗方案更加具有优势。早期介入效果更佳，可明显缓解脑卒中肩痛病人疼痛症状，明显改善病人的上肢运动功能、疼痛及关节活动度、肌肉收缩状态，缩短治疗周期，促进本体感觉恢复，显著提升病人日常生活活动能力，缓解病人因疼痛引起的心理压力，改善长期生活质量及预后。