社区护士延续性护理支持性需求现状及影响因素分析

王莉 章金娟 李益民 宁丽 陆骏 林黎君

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006)

延续性护理是指患者在不同的医疗机构或健康照护场所之间进行转移时对患者所发生的健康问题做出的的护理行为，是将住院期间的护理服务进一步延伸至社区或家庭的一种新型护理模式[1]，被广泛认为是高质量卫生服务所必不可少的要素，且具有一定的经济效益与社会效益[2]。目前，我国延续性护理大部分是基于医院开展的，但医院由于护理人力资源的不足，且患者居住地较为分散，导致护理人员不能及时对患者提供延续性护理服务，使得大多数基于医院的延续性护理趋于形式化，未能有效满足患者出院后对延续性护理服务的需求。与医院相比，社区卫生服务机构更适于提供长时间、持续性的医疗服务，且社区医疗服务是医院医疗服务的延续，是连接医院和家庭的关键点[3]。随着我国慢性病患者不断增加及社会老龄化的日趋加速，医院-社区-家庭三者联动型延续性护理必将会是未来延续性护理发展的主要方向，而社区护士也将是延续性护理中的主力军[4]。因此，本研究通过对杭州市18所社区卫生服务中心的339名护士延续性护理认知及支持性需求进行调查，了解社区护士对延续性护理认知、支持性需求现状和支持性需求影响因素，指导社区医院管理者制定有效措施，提高社区护士对延续性护理的认知度，并满足护士对延续性护理的需求，积极开展相关培训，为社区延续性护理顺利及有效的开展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年1-3月采用方便抽样法选取杭州市18所社区卫生服务中心社区护士360名作为研究对象。纳入标准：(1)取得中华人民共和国护士执业资格证并在社区注册者。(2)工作年限≥1年。(3)知情同意且自愿参加本研究者。排除标准：进修或正在休假及产假护士；退休返聘者。最终纳入339名社区护士。

1.2方法

1.2.1调查工具 调查问卷是根据目前我国出台的关于推进优质护理服务，大力推广延续性护理服务政策等相关内容[5-7]，并结合目前国内多家医疗单位推广发展的延续性护理模式，以支持性护理环境为理论框架，利用支持性护理环境要素为参照，在阅读大量文献以及前期预访谈的基础上，形成访谈提纲，对10个社区护理人员进行半结构式访谈，提取能代表社区护士实施延续性护理过程中所需要的支持性需求的关键信息，经过小组讨论形成待查问卷初稿，再经过2轮德尔菲专家咨询，征求来自临床护理、社区护理、护理教育、社区护理管理等相关领域20名护理专家的意见，形成预试问卷；正式使用问卷前，便利抽取杭州市180名社区护士采用预试问卷进行预调查，进行进一步的信效度检验，采用统计学的方法对问卷条目进行修改与删减，对问卷进行调试与修改，形成正式问卷。研究中函询专家的个人权威系数均≥0.7，专家整体的平均权威系数为0.788，专家判断指数为0.845，2轮专家函询的有效回收率分别为95%和100%，专家积极性较高。

问卷包含2个方面的内容：(1)一般情况调查表：分为2个部分，一般资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、岗位、职称、职务、是否有专科方向、有无综合性医院工作经历、社区护理工作年限、个人月收入、健康状况及家庭访视方式等，专家协调系数为 0.367；认知及开展情况包括是否知晓延续性护理、知晓途径、延续性护理开展形式、是否与上级医院联合开展延续性护理及联合方式等，专家协调系数为0.308。(2)社区护士实施延续性护理的支持性需求调查表：共分为8个维度，58个条目，即工作负荷(4个条目)、职业发展(15个条目)、同伴支持(7个条目)、硬件资源条件支持(6个条目)、权利与保障支持(8个条目)、领导与管理支持(11个条目)、认可度(3个条目)、自主性(4个条目)。采用 Likert 5 级评分法，5～1分别代表“非常需要、需要、有点需要、不需要、完全不需要”，总分为58～290分，分数越高代表需求越强烈，问卷总体Cronbach′sα系数为0.978，分半信度为0.819；探索性因子分析结果与本研究问卷维度基本吻合，累计方差贡献率为85.046%，此外，条目与各维度的相关系数均大于0.3，且均有统计学意义(P<0.001)，呈显著相关，表明该评估问卷具有良好的信度及效度，专家协调系数为0.313。可见专家意见集中，结果科学可信。

1.2.2调查方法 由研究者和经统一培训的各社区调查员采用统一指导语向调查对象说明研究目的、方法及要求，问卷采用不记名形式自行填写，填完后统一收回。本次调查共发放问卷360份，回收有效问卷339份，有效回收率为94.16%。

2 结果

2.1社区护士一般资料 见表1。

表1 社区护士一般资料(n=339)

续表1 社区护士一般资料(n=339)

2.2社区护士对延续性护理认知及开展情况 见表2。

表2 社区护士对延续性护理认知及开展情况(n=339)

2.3社区护士延续性护理支持性需求各维度得分情况 见表3。

表3 社区护士延续性护理支持性需求得分情况 分

2.4社区护士延续性护理支持性需求排名前10位的条目得分情况 见表4。

表4 社区护士延续性护理支持性需求前10位的条目得分情况 分

2.5不同特征的社区护士延续性护理支持性需求得分单因素分析 见表5。

表5 不同特征的社区护士延续性护理支持性需求得分单因素分析 分

续表5 不同特征的社区护士延续性护理支持性需求得分单因素分析 分

注：*为t值。

2.6社区护士延续性护理支持性需求得分多元逐步回归分析 以社区护士支持性需求水平为因变量，以年龄、文化程度、社区护理工作年限、家庭访视方式为自变量进行多元逐步回归分析，见表6和表7。

表6 社区护士延续性护理支持性需求相关因素赋值

表7 社区护士延续性护理支持性需求得分多元逐步回归分析(n=339)

3 讨论

3.1社区护士对延续性护理具有较高水平的认知程度，且开展形式多样化 随着我国卫生部门发布的多项关于延续性护理开展的必要性与重要性政策，社区卫生机构已被作为延续性护理发展的重要推动者[8]。表2显示，有83.2% 的社区护士表示知晓延续性护理，表明社区护士对延续性护理认知度较高。其中，社区护士对延续性护理知识的了解途径主要为参加相关的教育培训班、网络信息及参加相关会议等，相比之下通过查阅期刊文献而获得延续性护理知识的人群比较少，这可能与社区护士对于护理科研知识的掌握程度较低有关；开展延续性护理的主要形式有家庭访视、电话随访、居家进行护理操作、为出院患者建立健康档案及定期开展健康教育活动等，开展形式比较多样化；曾与上级医院联合开展过延续性护理的护理人员有197人，占58.10%，而与上级医院联合的方式则主要是由上级医院的护士进社区进行相关的培训指导，表明目前社区医疗服务机构与上级医院有相应的联系，但是联合的方式较单一，且这种联合方式比较受时间及次数的限制。相比之下，与上级医院的医务工作者通过网络信息互通平台进行相关信息的交换及指导可更便利及快速的接收到上级医院的指导信息，以利于提升延续性护理的开展效率及服务质量。提示应设置专职延续护理岗位，规范化管理延续护理服务的运营；加强与上级医院的医疗协作，发展有效可行的信息延续途径；提升社区护士专业技能水平，丰富延续性护理服务内容；加大社区护理服务宣传力度，提升社区护士职业形象；制定针对延续性护理的法律法规、收费政策，完善双向转诊制度。

3.2社区护士延续性护理支持性需求水平 本次调查显示，权利与支持需求维度需求较高，此维度主要以保障社区护士在实施延续性护理中与自身权益密切相关的条目，因此，也是最为重要的。自主性维度需求较低，表明该护士团队缺乏自主性，缺乏自我领导力与组织力，但自主性实质上是新时代医护人员必备的素质，只有具有良好的自主性、领导力与组织力，才能满足护士自身得到更好更长远的发展。

3.3社区护士延续性护理支持性需求的影响因素

3.3.1年龄 表5显示，年龄在25～35岁的社区护士对于延续性护理的支持性需求显著高于25岁以下及35岁以上的社区护士，尤其是30～35岁的社区护士需求度最高(P<0.05)。原因可能是25～35岁这个年龄段的护士参加工作已有一定年限，对社区护理流程及任务更了解，医疗技术及认知各方面优于年轻护士，对延续性护理也比年轻护士更了解，因此支持性需求也更高，且希望能有更好的支持性环境去实施延续性护理。其次，这个年龄段的护士是社区护理工作的主力人员，同样也是实施延续性护理的主力军。

3.3.2文化程度 本次调查显示，文化程度为本科的护士延续性护理支持性需求程度明显高于专科及中专学历护士(P<0.05)。分析原因：(1)学校对于高等护理教育人才的培养目标相对较高，相较于中专和大专的护理教育更加注重知识的全面性与系统性，高等学历的护士对延续性护理的认知度较高，支持性需求也相对较高。(2)本科学制通常为4～5年，专业知识的学习时间远多于专科学制，学生对于各种护理模式、社区护理等护理知识的掌握及理解程度也高于专科学历护士。(3)护士的学历越高，说明其受到的系统性的护理学教育也就越多，这有助于其在社区护理领域深入研究及学习，因此支持性需求程度相对也更高。

3.3.3工作年限 本次调查显示，工作>10～15年的社区护士需求程度最高，工作5年及以下的社区护士需求程度偏低(P<0.05)。原因可能是工作年限长的社区护士对延续性护理的了解比工作年限短的社区护士多，其更清楚知道在实施延续性护理过程中真正需要改进与支持的问题，且其技能水平及专业素养较高，对延续性护理的供给意愿程度也相对高一些[9]。

3.3.4家庭访视 延续性护理服务的开展需要社区护士能深入到患者家庭，满足患者的健康需求。有研究[10]显示，43.3%的患者在出院后希望有社区护士能够进行家庭访视，并希望护士能为其提供居家医疗护理服务。本调查中，进行家庭访视的护士占76.24%，以独立家庭访视及协同家庭访视为主。说明社区卫生服务的延续性较好，社区医务人员主动走进家庭，为居民进行家庭健康保健服务，很符合社区卫生服务机构的事业发展方向。同时，社区护士在为患者进行家庭访视的过程中往往能发现目前对于影响延续性护理发展的困难所在，如缺乏入户医疗服务的相关法律法规，缺乏保障医护人员上门访视安全的政策法规等，因此，其更清楚目前实施延续性护理所存在的困难及问题所在，需求程度也随之升高。

综上所述，社区护士对延续性护理的认知度及支持性需求较高，其中影响支持性需求的因素有年龄、文化程度、工作年限及家庭访视形式，提示应设置专职延续护理岗位，规范化管理延续护理服务的运营；加强与上级医院的医疗协作，发展有效可行的信息延续途径；提升社区护士专业技能水平，丰富延续性护理服务内容；加大社区护理服务宣传力度，提升社区护士职业形象；制定针对延续性护理的法律法规、收费政策，完善双向转诊制度，以提高延续性护理在社区护理中的普及程度，从而提高护士对延续性护理的认知及需求。本研究受时间的限制，所有调查样本均来自杭州地区社区服务中心，缺少对其他省市社区护士的调查，且利用支持性环境相关要素为主要框架，在一定程度上可能存在其他方面需求的缺失，望后续可作进一步研究。