并发症体验联合回授法在妊娠糖尿病患者中的应用及效果观察

姚丽萍 秦玉静 朱亚楠 刘波

(山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266001)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)已成为围生期最常见并发症之一，是指孕期首次发现或发生的糖耐量异常或糖尿病[1]。随着我国“两孩政策”的颁布及孕期营养过剩和活动过少，GDM发病率呈逐年上升趋势，已达18.9%[2]。据国际糖尿病联盟(International diabetes federation，IDF)报道，约 1/6 孕妇围生期间处于高血糖状态，其中90%为GDM患者[3]。妊娠期间，若患者血糖控制不达标，自我管理行为低下，可能导致母婴产生妊娠高血压、胎膜早破、2型糖尿病、早产、流产等近、远期并发症的发生[4]。因此，寻找一种有效的教育方法，将孕期血糖控制在理想范围之内尤为重要。回授法[5]是指通过教育后，让患者运用自己语言讲述或演示对教育内容的理解，评估、澄清患者未理解或理解有误的内容，直到患者掌握为止。并发症体验指通过患者角色扮演、实物演示等，使其在特定的环境中感受高血糖并发症，激发患者预防和控制血糖达标的欲望，继而主动参加孕妇学校健康教育。本研究将并发症体验联合回授法应用在妊娠糖尿病患者中，以提高患者自我管理能力，改善血糖水平，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2019年4-12月在我院产科门诊产检并在高危妊娠簿登记的GDM患者105例，本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合2010年我国妊娠研究小组与国际糖尿病更新的GDM诊断标准[6]，确诊为GDM。(2)年龄18～45岁，孕周24～28周。(3)文化程度中学及以上，患者精神、认知正常，具有一定沟通、理解、阅读能力，孕期未参加过类似的教育方式。(4)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠后期，应用胰岛素治疗，合并妊娠高血压、血脂异常等其他代谢性疾病。(2)多胎妊娠，患有严重的心、脑、肾等严重并发症及意识不清者。(3)工作或生活场所距离医院较远，不能定期产检，且参加过孕妇学校教育者。采用随机数字法分为对照组50例和观察组55例，其中，对照组1例患者因血压控制不佳脱落，观察组3例患者因资料填写不全脱落，最终纳入101例，对照组49例，观察组52例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值；△为χ2值。

1.2方法 对照组给予常规健康教育方法，即根据患者需求给予个体化健康教育；免费监测血糖及发放小礼品；个体化指导患者均衡、集体用餐；常规进行产前检查；接受产科、营养科医师咨询；邀请血糖控制良好的GDM患者传授经验；参加产科孕妇学校授课等。观察组在对照组基础上给予并发症体验联合回授法式健康教育。具体做法如下。

1.2.1成立GDM教育小组 小组由8名成员组成，其中产科糖尿病专科护士1名，产科、内分泌、营养科、心理科医师各1名，产科护士长1名，产科实习硕士1名及强生公司职员1名。其中，产科糖尿病专科护士具有12年的临床经验，主管护师职称，具备良好的沟通、交流能力，参与研究的干预；4名医师为副主任医师以上职称，工作经验15年以上，学术水平较高，负责教育手册的监督与审查；科护士长负责对小组成员进行回授法理论和技巧的培训，并对其进行考核，理论、技巧同时合格者方可对患者进行健康教育；科室实习硕士负责资料收集、问卷的制定、修改、发放及统计学分析；强生公司职员负责熟悉掌握体验教具的使用方法及注意事项，参与患者体验全过程。

1.2.2健康教育手册的编制 采用“头脑风暴法”，并查阅国内外文献及根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[7]编制健康教育手册，包括5个主题：认识妊娠糖尿病、饮食控制、规律运动、血糖监测、心理护理。该手册经4名医师审查后分发给患者。

1.2.3干预时间及方法 患者每2周到产科孕妇学校进行1次宣教，时间为周三、周四9∶30—10∶10 Am，每次40 min，其中回授法式宣教30 min，并发症体验10 min，共6次；将周三、周四固定产检医师分为8组，每组6～8人。

1.2.3.1回授法式健康教育 回授法包括4个步骤：(1)解释说明：研究者应用通俗、易理解的非医学术语向患者讲解本次主题内容，即认识妊娠糖尿病、饮食控制、规律运动、血糖监测、心理护理，每次1个主题，根据患者个体化需求进行调整。(2)复述信息：讲解结束后，采用提问的方式引导患者运用自己的语言描述或演示对内容的理解，提问时应针对本次主题，包括健康知识与技能2个部分。(3)纠正、澄清：患者阐述或演示结束后，研究者立刻对患者理解有误的内容进行澄清，直到患者掌握为止。(4)开放式提问：在健康教育即将结束时，由研究者向患者进行开放式提问，如“您还有其他不理解的吗？”或“您还有其他问题吗？”

1.2.3.2并发症体验 根据GDM并发症将体验分为5个部分，使患者从中获得并发症切身体验，体验前需评估患者使用教具风险，确保患者在安全情况下进行体验，且每次体验由研究者及公司职员指导、陪伴，体验项目不固定。(1)糖尿病肾病：让患者触摸正常肾脏与肾小球硬化2种模型，通过感受2种模型质地的不同，让患者了解糖尿病肾病的病理改变。(2)糖尿病大血管病变：让患者坐在轮椅上，用弹力绷带将患者右侧上、下肢绑于轮椅上，并要求患者用左手行驶轮椅，直至患者感觉吃力时再嘱患者喝水，使其感受到糖尿病大血管病变给生活带来的不便。(3)糖尿病视网膜病变：协助患者佩戴毛玻璃眼镜后再让其阅读教育手册，以此体验糖尿病视网膜病变给生活带来的不便。(4)血流不畅：协助患者佩戴松紧不同的手套(也可用血压计袖带)，使患者感受到血流不畅产生的麻木感。(5)糖尿病下肢病变：嘱患者穿袜子在海绵垫上行走3～4 min,使其感受到糖尿病下肢病变导致的行走踩棉花样感觉。

1.3观察指标及判定标准 干预12周后，对2组患者的血糖、自我管理行为及应对适应能力进行比较。(1)血糖：干预前后对患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白进行测量并记录。(2)自我管理行为：采用糖尿病自我管理行为问卷进行评定，该问卷在“头脑风暴”及王憬漩等[8]修订的中文版本基础上，由研究者自行设计，共包含4个维度，18个条目，即饮食控制(条目1～6)、运动依从性(条目7～10)、血糖监测依从性(条目11～14)、遵医行为(条目15～18)；采用Likert 5级评分法，每个条目按1～5分计分，总分18～90分，得分越高表明患者自我管理行为越好；该问卷重测相关系数为0.895，其Cronbach′s α系数为0.778,说明此问卷适合评估GDM患者自我管理行为。(3)应对适应能力：采用应对适应量表(Coping adaptation processing scale，CAPS-15)进行评定，该量表由罗伊[9]编制，李世杰[10]翻译、汉化，为单维度，共包含15条目；采用Likert 4级评分法，每个条目按1～4分计分(1分从不，2分很少，3分有时，4分经常)，总分15～60分，得分越高表明患者面对危机或者困境时应对适应能力越强；该量表Cronbach′s α系数为0.815，各条目内容效度指数(I-CVI) 为 0.83 ～1.00，表明中文版CAPS-15具有较好的信效度。

2 结果

2.1两组患者干预前后血糖相关指标比较 见表2。

表2 两组患者干预前后血糖相关指标比较

注：观察组干预前后血糖相关指标比较，t=0.625,3.473,2.498,P空腹>0.05,P餐后2 h<0.05,P糖化血红蛋白<0.05;对照组干预前后血糖相关指标比较，t=1.356，1.825，4.571,P空腹>0.05,P餐后2 h>0.05,P糖化血红蛋白<0.05。

2.2两组患者干预前后自我管理行为得分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后自我管理行为得分比较 分

注：观察组干预前后自我管理行为各项得分比较，t=9.783,9.145,7.672,6.174,15.371,P<0.01;对照组干预前后自我管理行为各项得分比较，t=5.473，4.498，5.781，6.174，14.571，P<0.05,P总分<0.01。

2.3两组患者干预前后应对适应能力比较 见表4。

表4 两组患者干预前后应对适应能力比较 分

注：观察组干预前后CAPS-15得分比较，t=10.781,P<0.05;对照组干预前后CAPS-15得分比较，t=9.781,P<0.05。

3 讨论

3.1并发症体验联合回授法能有效改善患者血糖水平 GDM患者妊娠期间血糖控制不达标不仅会导致妊娠高血压、胎膜早破、新生儿窒息、新生儿低血糖等近期母婴并发症，还会使患者本身及其后代随着年龄的增长发生糖尿病、肥胖等代谢性疾病的发病率高于同一时期正常妊娠孕妇7倍[11]。因此，进行有效健康教育将血糖控制达标尤为重要。本研究结果显示，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均低于对照组(P<0.05)。说明并发症体验联合回授法能有效降低患者血糖水平，分析原因：并发症体验可使患者直观、清楚的感受到血糖控制不达标将会给生活带来的不便，而回授法是一种双向信息的传递，教育者应用简单、易解的非医学术语，且每次时间、内容控制恰当，使患者正确掌握相关疾病知识，从而改善患者的血糖水平。

3.2并发症体验联合回授法能提高患者自我管理行为 本研究结果显示，观察组各维度及总得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明并发症体验联合回授法可有效提高患者自我管理行为，干预效果优于常规健康教育。分析原因：(1)常规教育后患者会遗忘40%～80%的教育内容，且记住的内容中约一半是错误信息，而回授法会立刻纠正、澄清患者，使其掌握准确信息[12]。(2)教育者态度和蔼，氛围愉悦，激发患者改变以往被动学习形式，主动参与其中；血糖控制不佳给自身及后代生活带来不便等，通过体验式教育让患者亲身感受，激发患者循序渐进的饮食、运动、血糖监测等管理，从而有效提高患者自我管理行为。

3.3并发症体验联合回授法能提高患者应对适应能力 应对适应是指个体面对健康、疾病时个体的行为应对及认知，应对适应得分越高，表明个体面对危机或困境时应对能力越强[10]。本研究结果显示，观察组应对适应得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明并发症体验联合回授法可提高患者应对适应能力。分析原因：(1)该方法适合不同文化程度患者，减少了护患交流障碍，解释、纠正、反馈使患者更好的掌握准确正确知识，增加了患者自信，同时也增加了护患之间信任。(2)健康教育后，让患者体验糖尿病并发症风险，使其充分认识到正确、良好行为的重要性，并掌握准确疾病知识与护理措施，以知识为指导，改变生活中饮食、运动等，从而提高了患者应对适应能力。

综上所述，并发症体验联合回授法可有效改善GDM患者血糖水平，提高自我管理能力，从而提高其应对适应能力，为临床GDM患者提供了理论依据和实践指导。