单支冠状动脉畸形直接PCI 术一例并文献复习

安国辉 刘淑云 苑丽颖 曹庆艳 刘建丽 孔令军

（1、玉田县医院，河北 玉田064100；2、玉田县中医医院，河北 玉田064100）

临床中有多种类型的冠状动脉畸形，单支冠状动脉畸形是一种少见的冠状动脉畸形，文献报道[1-2]在冠脉造影患者中的发生率为0.024%-0.09%。其中有一种巨大回旋支替代右冠状动脉，右冠状动脉缺如。本文结合典型病例，复习单支左冠状动脉畸形的相关文献，来探讨回旋支替代右冠状动脉的急性心肌梗死临床特征。

1 病例简介

患者，67 岁，因发作性胸痛7d，持续性加重4h，于2017-03-04，03:48 入院。患者7d 前活动时出现胸痛，位于胸骨后，呈堵塞感，无晕厥，经休息后可缓解，持续时间10min 左右，未予诊治。4h 前再次出现胸痛症状，并较前加重，伴出汗，恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量不多，疼痛持续不缓解，急呼120 来院。来院途中出现意识模糊。查体：T：不升，P:38 次/min，R：22 次/min，BP：67/42mmHg （1mmHg=0.133kPa），嗜睡状态，双眼紧闭，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺无罗音。心率38 次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图（图1）示：Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸搏心律，II、III、AVF 导联呈rS 型。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST 段抬高型心肌梗死、心律失常（III°房室传导阻滞）、心功能I级（Killip 分级）、低血压状态。给予负荷药物：阿司匹林300mg 和替格瑞洛180mg 口服，多巴胺3 μg/（kg·min）始静脉泵入升压，拟行直接PCI（经皮冠状动脉成形术）。植入临时起搏器保驾，冠脉造影（图3）: 左主干扩张，前降支近、中段弥漫性狭窄70%，血管前向血流TIMI 3 级；回旋支开口及近段扩张，距口部约2cm 左右管腔100%闭塞，血管前向血流TIMI 0 级，右冠造影未见。考虑本次发病为回旋支急性闭塞，行介入治疗，鞘管内追加肝素7000U，沿鞘管送入JL3.5 指引导管至左冠开口，送入Runthrough NS 导丝至回旋支远端，导丝末端走形至心脏右侧近主动脉窦部，沿导丝送入Stemi Cath 抽栓导管至回旋支闭塞处，反复抽吸，体外滤网未见明显血栓。复查造影提示回旋支再通，为单支左冠状动脉脉畸形，回旋支供血范围巨大，覆盖正常右冠供血范围，近段管状狭窄90%。给予冠脉内注射替罗非班650μg，并持续静脉泵入预防无复流。沿导丝送入垠艺2.75×12mm 预扩球囊至回旋支近段狭窄处，以8atm×5s 预扩张狭窄处，撤出球囊，沿导丝送入Endeavor Resolute 4.0×18mm 支架至回旋支病变处，以12atm×8s 释放支架，撤出支架球囊，复查造影显示：支架贴壁良好，无残余狭窄、夹层，前向血流TIMI 2 级。给予硝普钠50μg 冠脉内注射，注射结束后患者意识丧失，立即给予心外按压，约1min 意识恢复，心率、血压稳定。观察20min，复查造影冠脉血流恢复TIMI 3 级，回旋支中段局限性狭窄70%，结束手术。术后患者意识清楚，复查心电图（图2）：房颤，完全性右束支传导阻滞，II 导呈rS 型，III、AVF 导呈病理性Q 波，V2-4 导ST 段压低0.1-0.2mv。房颤持续约1h 自行缓解。术后化验回：BNP：23.3pg/ml（正常值0-400pg/ml），血糖:6.44mmol/L，血钾：3.34mmol/L，D -二 聚 体 0.14mg/L， 尿 酸:368.80μmol/L。心脏彩超示：左室略增大（舒末57mm），二尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（少量），EF62%，左室舒张功能减退。术后给予替罗非班静脉泵入，低分子肝素钠抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板聚集，美托洛尔缓释片降低心肌耗氧量，氯化钾补钾，瑞舒伐他汀降脂，螺内酯及呋塞米利尿，防止心衰等治疗。住院13d 好转出院。随访2 年正常生活。1 年后复查冠脉造影（图5-6），支架通畅，随访2年正常生活。

图1 入院心电图

图2 术后心电图

图3 术中冠脉造影图

图4 PCI 术后冠脉造影图

图5 一年后冠脉造影图

2 讨 论

单支冠状动脉畸形是起源畸形中不多见的一种，即冠脉以单一开口起源为整个心脏供血，根据Lipton 等标准分型[3-4]，依据走形分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，依据起源于左冠窦或右冠窦分为L、R 两亚型，Ⅰ型指单支冠脉远段延续为对侧冠脉的较大分支，分为LⅠ、RⅠ型。Ⅱ型指单支冠脉自右或左冠窦发出后，即有较大分支经大动脉根部至对侧正常冠脉分布区。根据分支位于肺动脉前和右室圆锥部（A）、肺动脉和主动脉之间（B）或主动脉根部之后（P），分为LⅡA、B、P 和RⅡA、B、P 亚型。Ⅲ型单支冠脉起于右窦，前降支及回旋支分别经主动脉前方及后方走行。本例为LⅠ型单支冠状动脉畸形，由巨大回旋支远段延续为右冠状动脉，发病率少，LⅠ型冠脉畸形的发生率为0.016%[5]。急性血管闭塞恰好发生在回旋支近段，很难想到右冠缺如。危险性仅次于左主干病变。我们分析回旋支闭塞可以无ST 段抬高，如果提供房室结供血，也可以出现Ⅲ度房室传导阻滞，考虑为罪犯血管，故开通罪犯血管最重要，没有浪费时间及造影剂去寻找右冠状动脉。开通了回旋支，却意外发现右冠状动脉走形，继而水落石出。支架植入术后再次寻找右冠状动脉，防止右冠开口闭塞，最后造影证实右冠状动脉缺如。该病例提醒我们要想到这种冠状动脉畸形，防止延误再灌注治疗。本例患者心电图表现也比较特殊，虽然发病仅4h，但没有下壁ST 段抬高，发生Ⅲ度房室传导阻滞，符合房室结供血受累。新发房颤符合刘瑞杰报道[6]在右冠状动脉缺如患者中有聚集的趋势。Ⅲ度房室传导阻滞及新发房颤，支持窦房结及房室结供血受累，也是患者病情危重的表现。单支冠状动脉畸形容易出现[7]心绞痛、心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭、晕厥及猝死等。本例患者出现低血压，Ⅲ度房室传导阻滞，新发房颤，容易出现室颤等恶性心律失常，术中随时发生心脏崩溃。术中出现慢血流，应做好无复流预判，防止心衰，临时起搏器植入保驾，IABP 循环支持等。急诊要血流，必要时可行外科旁路移植术治疗。