左前斜位冠状动脉造影显示右冠状动脉异位开口位置分布特点

罗浙哲， 陈 婧， 张长兵， 童廉琦， 岑镇波， 黄浙勇*， 葛均波

1. 温州医科大学附属慈溪市人民医院心内科，慈溪 315300 2. 复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032 3. 黄山市人民医院心内科，黄山 245000 4. 常熟市第一人民医院心内科，常熟 215500

冠状动脉(冠脉)异位开口是一种先天性的冠状动脉发育异常，发病率为0.3%～1.5%[1-3]。而右冠状动脉(右冠)开口异常是冠脉造影时遇到最常见的一种变异类型，冠脉造影发现率为30%～40%[4]。冠脉造影时寻找异位开口的右冠不仅延长造影时间，还会增加射线暴露量、造影剂用量等，尤其影响急症患者罪犯血管的及时开通。因此，如何快速地找到异位开口的右冠，是介入医师面临的挑战。

本研究通过分析147例冠脉造影患者的右冠异位开口图像，总结右冠异位开口的常见位置，绘制可视性热力图，以帮助临床更好地认识异位开口右冠的解剖结构，进而提高右冠介入治疗技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月1日至2017年5月31日复旦大学附属中山医院心内科冠脉造影患者共24 861例，筛选右冠异位开口的患者，并排除异位开口于肺动脉或左冠状动脉的患者。右冠异位开口诊断由3位高年资介入医师进行读片审核，根据异位开口不同位置的特点进行分类统计。

1.2 手术方法 所有患者均经桡动脉路径进行冠脉造影，术前常规给予阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板药物治疗。穿刺成功后置入6F动脉鞘，常规鞘内注射2 500 U肝素；造影时首选Tig造影导管(Terumo，日本)，常规行左冠状动脉造影后，在左前斜40°～45°行右冠造影。使用常规方法未能到达右冠口时在右冠窦内行非选择性造影，若未发现右冠开口，高度怀疑右冠异位开口。熟练的术者根据手术经验，使用Tig导管或JR系列导管完成异位开口的右冠造影，部分特殊病例可用AL系列、JL系列、EBU、Pigtail等造影导管。

1.3 异位开口分型 取冠脉造影时左前40°～45°的主动脉根部为假想二维平面，以左右冠状窦与主

动脉根部交界点的连线(窦体线)为横坐标，通过该连线中点的垂直线为纵坐标(主动脉中线)。将其分为4个象限，开口位于第4象限标为A型，位于第1象限标为B型，位于第2象限标为C型(图1)。

图1 右冠异位开口分型的示意图

1.4 右冠开口位置分布的显示 测量主动脉根部宽度及右冠开口位置的坐标值后，绘制散点图。部分患者主动脉根部显示不清，可测量由右冠开口至左、右冠窦与主动脉根部交界点的垂直距离，将两值相加，得到主动脉根部宽度值。

以计算得出的平均主动脉根部宽度为标准，将所有数值按比例放大或缩小，使用BDP图表制作软件在同一主动脉根部平面图中绘制热力图，直观显示右冠异位开口的位置。

2 结 果

2.1 右冠异位开口发生率 24 861例冠脉造影患者中共发现147例患者右冠异位开口，发病率约为0.6%。147例中，男性90例(61.2%)，女性57例(38.8%)；A型67例(45.6%)， B型48例(32.7%)，C型32例(21.7%)。

2.2 造影特点 右冠异位开口的患者心脏转位，主动脉明显增宽、变形。部分热力图显示B型和C型患者右冠也开口于左冠窦内(图2)。147例患者中，右冠开口于左冠窦上缘17例(11.6%)，开口接

图2 3种类型右冠异位开口的造影图像

A：左冠窦及右冠窦清晰可见，异位开口起源于左冠窦(A型)；B：右冠开口位于升主动脉壁偏左的位置(B型)；C：右冠开口位于升主动脉壁偏右的位置(C型)

近左冠开口位置32例(21.7%)。左右冠脉开口相邻时，呈现“海鸥征”(图3A、3B)；右冠开口于左冠窦或左冠窦上缘，不与左冠口相邻时，呈现“羊角征”(图3C、3D)。

2.3 右冠异位开口分布 以窦体线为横坐标，主动脉中线为纵坐标，绘制散点图(图4A)。以平均主动脉根部宽度(27.71±3.30) mm为标准，绘制热力图(图4B)。结果显示：右冠异位开口集中于左冠窦上缘附近(49例，33.3%)。

图3 右冠异位开口A型患者冠脉造影和CTA图像

A：造影示右冠开口与左冠开口相邻，呈现“海鸥征”；B：CTA示右冠开口与左冠开口相邻；C：造影示右冠开口于左冠窦，与左冠开口接近，呈现“羊角征”；D：CTA示右冠开口与左冠开口接近，但没有相连

图4 右冠异位开口分布图

A: 散点图，黑点代表右冠异位开口；B: 热力图，颜色越红表示开口位于该部位的频率越高，越蓝表示开口位于该部位的频率越低

3 讨 论

正常的右冠开口于右冠状窦，通过房室间沟向前、下走行于心脏的右缘。而在临床检查过程中常见冠状动脉起源和走行异常，其中右冠异位开口在1948年由White和Edwards首先报道[5]。研究[4,6-7]发现，右冠异位开口在男性中的发病率高于女性，本研究结果与之相符，但原因尚不明确。右冠异位开口常见于左冠状窦、主动脉嵴上、主动脉前壁、左冠状动脉等部位[8]。国外研究[3,9]显示，右冠异位开口在冠脉起源异常病例中占36.4%～39.7%。

研究[10]显示，右冠异位开口于高位主动脉壁上最常见。这种“高位开口”被定义为右冠开口起源于主动脉根部与冠状窦连接处以上的升主动脉[11]。这种异位开口一般不引起明显的心肌缺血症状，但对于心血管介入医师，熟悉这种类型的异位开口非常重要。冠脉造影患者往往有心绞痛或者类似心绞痛的症状。右冠异位开口于左冠状窦、左冠状动脉时，常走行于主动脉和肺动脉之间，近段甚至会走行于主动脉壁内，加之可能有较大的起始段成角及易发生痉挛等特点，常导致患者发生运动负荷相关的心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥甚至猝死等心血管事件[12-13]。研究[14]表明，这种变异相关的猝死风险达30%。但也有研究[3]发现，这类患者的晕厥和心绞痛发病率与其他右冠异位开口患者差异无统计学意义，且心血管事件在22个月的随访中没有增加。另有研究[15]认为，右冠异位开口合并冠状动脉粥样硬化改变时，患者心血管事件的发生才会增加。

因此，心血管介入医师需要充分了解右冠异位开口的解剖结构，并能在冠脉造影时快速准确地找到异位开口。这对于急诊患者开通罪犯血管尤其重要。右冠异位开口存在较多的变异，而且目前还没有针对右冠异位开口设计的导管，介入的复杂性随之增加。

在冠脉造影过程中，右冠不能显影时，应考虑右冠异位开口的可能性。本研究显示，右冠异位开口最常见于左冠窦及主动脉嵴上，且呈“海鸥征”或“羊角征”。这类异位开口因与左冠开口接近，可以选择Tig、EBU、AL、JL等造影导管；当呈现“海鸥征”或“羊角征”时，只需要稍微旋转造影导管，既能到达右冠开口。异位开口于高位主动脉壁及右冠窦上方时常开口向上，可以选择JR、AL系列等导管。本研究发现，主动脉没有明显增宽时，精确操作Tig导管也可以到达右冠异位开口，不需要更换造影导管，可减少手术时间，且相对于头端较长的AL系列更安全。此外，右冠也可异位开口于无冠窦，发生率约为0.06%[3]。国内外鲜有报道此类开口如何选择指引导管，在各种方式均无法找到异位开口的右冠时，可进行非选择性主动脉根部造影，即采用Pigtail造影导管。

综上所述，右冠异位开口是成人比较少见的心血管发育畸形，常见的类型是右冠异位开口于左冠状窦及主动脉嵴上。本研究采用热力图显示了右冠异位开口的常见位置，有助于提高医师对该畸形的解剖分布规律的认识，进而进行快速、高效的造影和介入治疗，这对于急症患者罪犯血管的开通尤其有益。

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