单绒毛膜双胎围产结局单中心大样本分析

肖玲玲， 卢立华， 汪吉梅*

1. 复旦大学附属妇产科医院新生儿科，上海 200006 2. 同济大学附属第一妇婴保健院新生儿科，上海 200006

目前，随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠呈现逐年增加的趋势。单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamniotic, MCDA)面临早产、死胎、窒息、先天畸形等不良预后[1-2]。双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)、选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)和双胎贫血-红细胞增多序列综合征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)为MCDA的复杂并发症，是导致MCDA围产儿患病及死亡的重要原因[3-4]。目前国内针对MCDA，尤其是大样本量、合并不同并发症的MCDA研究较少。因此，本研究对MCDA围产结局进行分析，探讨MCDA围产儿预后情况，为产前咨询和临床处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月至2015年12月在本院分娩的299对MCDA胎儿的临床资料。根据是否出现并发症，将其分为4组：无并发症组、TTTS组、sIUGR组、TAPS组。无并发症组孕妇163例，年龄21～48岁，平均(34.3±1.2)岁，平均孕次(1.88±0.8)次，平均产次(2.04±0.2)次；合并妊娠期糖耐量异常23例，贫血11例，高血压32例，子痫前期20例。TTTS组孕妇34例，年龄23～46岁，平均(38.8±2.8)岁，平均孕次(2.09±1.2)次，平均产次(2.06±0.2)次；合并妊娠期糖耐量异常者7例，贫血3例，高血压2例，子痫前期2例。sIUGR组孕妇99例，年龄23～43岁，平均(33±1.0)岁，平均孕次(1.81±0.8)次，平均产次为(2.03±0.1)次；合并妊娠期糖耐量异常者12例，贫血10例，高血压26例，子痫前期15例。TAPS组孕妇3例，年龄24～32岁，平均(29.6±1.9)岁，平均孕次(2±0.1)次，平均产次(2.0±0.1)次；由于TAPS并发症的发病率极低，纳入该组孕妇未发现妊娠期合并症。

1.2 MCDA并发症诊断标准

1.2.1 TTTS MCDA超声检查中，一胎儿出现羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同时另一胎儿出现羊水过少(羊水最大深度<2 cm)[5]。

1.2.2 sIUGR 关于其诊断标准，尚有争议。目前使用较为广泛的定义是Gratacós等[6]提出的标准：MCDA中，至少一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位。

1.2.3 TAPS TAPS最新的产前诊断标准为：受血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值<1.0中位数倍数，供血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值>1.5中位数倍数。产后的诊断标准为：两胎儿血红蛋白差异>80 g/L，并且供血儿与受血儿的网织红细胞比值>1.7或胎盘灌注发现仅有直径<1 mm的血管吻合支[7]。

1.3 观察指标 观察孕周、出生体质量、先天畸形、窒息、围产儿死亡、双胎出生体质量差异>25%等情况。

2 结 果

2.1 MCDA围产儿一般情况 结果(表1)表明：299对MCDA胎儿中，发生sIUGR(sIUGR组)99对，占33.1%；发生TTTS(TTTS组)34对，占11.4%；发生TAPS(TAPS组)3对，占1.0%；无并发症(无并发症组)163对，占54.5%。299对MCDA胎儿最小孕周26+1周，最大孕周是38+1周。TTTS组、TAPS组分娩孕周均少于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)；sIUGR组与无并发症组孕周差异无统计学意义。

表1 各组双胎孕周、大小胎儿出生体质量比较

*P<0.05与无并发症组相比

2.2 MCDA双胎的围产结局

2.2.1 双胎出生体质量 结果(表1)表明：TTTS组、sIUGR组、TAPS组大小胎儿出生体质量明显低于无并发症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 围产儿死亡率 结果(表2)表明：299对MCDA围产儿死亡17例(2.8%)。TTTS组、sIUGR组围产儿死亡率均明显高于无并发症组(P<0.05)。

表2 各组双胎围产儿结局情况比较 n(%)

*P<0.05，**P<0.01与无并发症组相比

2.2.3 双胎出生体质量差异>25%发生率 结果(表2)表明：无并发症组、TTTS组、sIUGR组及TAPS组新生儿出生体质量差异>25%分别为14例、32例、56例、2例。并发症组(TTTS组、sIUGR组及TAPS组)双胎出生体质量差异>25%的发生率均明显高于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.01)。TTTS组双胎出生体质量差异>25%的发生率最高。

2.2.4 早 产 结果(表2)表明：并发症组与无并发症组<37周早产儿发生率差异无统计学意义。TTTS组、TAPS组<34周早产儿发生率高于无并发症组(P<0.05)。TTTS组、TAPS组<32周早产儿发生率明显高于无并发症组(P<0.001)。无并发症组与sIUGR组间<34周及<32周早产儿发生率差异无统计学意义。

2.2.5 新生儿窒息及呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome of newborn, NRDS) 结果(表2)表明：TTTS组新生儿窒息发生率高于无并发症组(P<0.05)；sIUGR组与无并发症组间新生儿窒息发生率差异无统计学意义。TTTS组、TAPS组新生儿NRDS发生率高于无并发症组(P<0.05)；sIUGR组与无并发症组新生儿NRDS发生率差异无统计学意义。

2.2.6 新生儿重症监护入住率 结果(表2)表明：TAPS组新生儿生后均入住重症监护室。TTTS组、TAPS组重症监护室入住率明显高于无并发症组(P<0.05)；sIUGR组无并发症组重症监护室入住率差异无统计学意义。

2.2.7 出生缺陷 结果(表3)表明：MCDA先天畸形发生率为6%，多为单一胎儿畸形，涉及多个系统；单一系统畸形多见，其中心血管系统畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系统畸形位于前3位。TTTS组的先天畸形发生率(11.7%)明显高于无并发症组(5.2%)、sIUGR组(4.5%)，差异均有统计学差异(P<0.05)。

表3 各组MCDA发生出生缺陷情况 n

3 讨 论

双胎妊娠是一种高危妊娠，发生率为1.1%～1.2%，其中MCDA约占24%[8]。国外研究[9]表明，MCDA胎死宫内的风险是正常双胎的3.6倍，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9.18倍。MCDA由于双胎共用1个胎盘，有其特有的复杂并发症。本研究中TTTS的发生率为11.2%，与文献[10]报道(10%～15%)相似；sIUGR发生率为32.8%，明显高于文献[10-11]报道(10%～15%)，可能与辅助生殖技术的发展及双胎妊娠增加有关；TAPS发生率为1%，低于文献[12]报道(3%～5%)。

本研究中，无并发症组分娩孕周多于TTTS组和TAPS组，与文献[13]报道相似；sIUGR组分娩孕周与无并发症组差异无统计学意义，与文献[14]报道相似。本研究中，TTTS组、TAPS组早产发生率高于无并发症组，并发症组大、小胎儿出生体质量均低于无并发症组，并发症组大、小胎儿出生体质量差异>25%发生率均高于无并发症组；结果均与文献[13-14]报道相似。双胎体质量差异>25%与晚期流产、早产、羊水过多、TTTS、胎盘早剥、胎儿畸形、双胎之一宫内死亡、新生儿窒息等不良预后有关[15]。赫英东等[16]对576例双胎进行了胎儿发育的研究。结果显示，MCDA体质量差异>25%的发生率为17.6%，高于双绒毛双胎(8%)；MCDA新生儿颅内病变的发生率也明显高于双绒毛膜双胎妊娠。MCDA胎儿发育不均衡与胎盘及血管因素有关[17-18]。血管吻合包括动-动脉吻合、静-静脉吻合以及动-静脉吻合，均参与MCDA生长发育不一致的病程进展[19]。

本研究中，MCDA围产儿死亡率为2.8%，以TTTS组最高(8.8%)，进一步表明TTTS是MCDA中导致围产儿死亡的重要因素[20]。TTTS如未经治疗死亡率可达100%[20]，本研究中TTTS低死亡率可能与孕早期流产或者晚期流产死亡者未统计在内有关。

MCDA先天性畸形发生率较双绒毛膜单卵双胎高[21]。双胎并不会倾向于发生某种特定的先天畸形，但先天性心脏病更常见，尤其是患TTTS的双胎中[22]。妊娠18～22周时，MCDA中约5%存在至少1个胎儿罹患先天性心脏病[23]。本研究结果显示，MCDA先天畸形发生率为6%，畸形发生涉及多个系统，以心血管系统畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系统畸形为主，心血管系统畸形发生最为多见；其中，合并有TTTS的患儿畸形发生率高于sIUGR组、无并发症组。TTTS组患儿畸形发生率高可能与胎儿共用的胎盘存在动脉-静脉血管吻合有关，这些吻合血管的净输血量决定了是否发生TTTS以及TTTS严重程度，这可能也是TTTS组患儿预后较sIUGR组、无并发症组差的原因。

综上所述，MCDA胎儿中，有并发症者预后较无并发症者差，TTTS、sIUGR是胎儿围产期死亡及不良预后的重要因素，故建议在孕6～14周超声判断绒毛膜性质。判定为MCDA时，建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查，评估双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，及时发现TTTS、sIUGR和双胎一胎畸形等并发症，必要时采取适宜的产前干预，以减少围产儿死亡以及改善存活胎儿远近期预后。

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