巨肌酸激酶引起肌酸激酶-MB活性大于总肌酸激酶1例报告

闫 焱, 姜林娣

复旦大学附属中山医院风湿免疫科，上海 200032

1 病例资料

患者男性，71岁，因高脂血症拟行降脂治疗于2017年3月就诊于我院心内科。治疗前常规筛查肌酸激酶(creatine kinase, CK)357 U/L，CK-MB活性浓度大于CK，建议CK同工酶电泳检测。心电图无殊，心肌肌钙蛋白T(cTnT )0.013 ng/mL、CK-MB 2.0 ng/mL。就诊于我院风湿免疫科，否认肌肉酸痛、皮疹、乏力；否认光敏感、反复口腔溃疡、雷诺现象等；否认发热、咽痛；否认剧烈运动史；否认他汀、贝特、核苷类似物等特殊用药史；否认甲状腺功能异常史和肿瘤病史。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等自身抗体均阴性；免疫球蛋白均阴性；甲状腺激素水平正常。胸部HRCT示右下肺局部支气管扩张伴炎症病变；超声示甲状腺双侧叶增生结节、胆囊结石、前列腺增生伴钙化；胃镜示浅表性胃炎；肠镜未见异常。CK同工酶电泳检测示：巨CK1 78.6%、CK-MM 21.4%，CK-MB、CK-BB、巨CK2条带未检出。

排除运动、药物等继发因素，肌炎等结缔组织疾病及肿瘤，考虑血清CK-MB活性浓度增高且高于CK总活性浓度，由巨CK1升高引起，属于假性增高。

2 讨 论

CK是由M和B两类亚基组成的二聚体酶，在三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)存在的条件下可逆催化肌酸(creatine，Cr)发生磷酸化。CK存在于细胞质和线粒体中。已确定的CK(约80 000)有3种胞质同工酶(CK-1、CK-2、CK-3)和1种线粒体同工酶(CK-Mt)。CK-1(CK-BB)存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘和甲状腺。CK-2(CK-MB)有时被称为心脏同工酶，因为心肌中总CK活性浓度的10%～20%来自CK-MB，而在骨骼肌中这一比率不足2%～5%。CK-3(CK-MM)存在于心脏和骨骼肌(表1)。CK-Mt存在于线粒体的内外膜之间[1]。

表1 组织中CK近似活性浓度和细胞质内同工酶组成

CK以血清CK活性浓度的倍数表示.骨骼肌(Ⅰ型)：慢肌纤维或红纤维； 骨骼肌(Ⅱ型)：快肌纤维或白纤维

CK活性浓度在横纹肌和心肌中最高，每克蛋白质分别包含2 500 U和550 U；其他组织(如脑、消化道、膀胱)CK活性浓度相对较低；而肝脏和红细胞中没有CK(表1)。 骨骼肌中有CK-MB，而心肌中CK以CK-MM为主，健康人群血清CK大多为肌肉组织生理活动产生的CK-MM。

血清CK-MB活性浓度升高是心肌梗死的重要指标。炎性肌病、肌营养不良、训练有素的运动员休息状态下、剧烈运动(如马拉松比赛)后，骨骼肌CK-MB活性浓度亦可升高。出现这种变化的原因可能是上述情况下再生肌纤维增加，而再生肌纤维可使CK-MB生成增加[2]。炎性肌病患者或运动员剧烈运动后血清CK-MB活性增加，可能与心肌梗死相混淆。与CK-MB相比，心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)诊断心肌损伤的特异性更高，而在正常骨骼肌或受损骨骼肌中均不会出现[3]；而cTnT可见于炎症或再生的骨骼肌，与CK-MB的升高相平行[4]。

临床上常用免疫抑制法测定CK-MB活性浓度。用抗CK-M亚基单克隆抗体与CK-MM和CK-MB中M亚基结合形成抗原抗体复合物，使CK-MM和50%的CK-MB酶活性被抑制。而血清中CK-BB活性低，几乎可以忽略不计。因此通过速率法测定CK-B亚基的酶活性并乘以2，可得到CK-MB活性浓度的近似值。免疫抑制法迅速简便，但特异性差，以下情况下可出现CK-MB活性浓度等于甚至大于总CK活性浓度。(1)当CK>500 U/L时，因为标本中的M亚基超出试剂中单克隆抗体的抑制范围，导致测定结果偏高[5]。(2)健康人血清中几乎无CK-BB活性，但部分脑部疾患、肿瘤(肺、肠、胆囊、前列腺等部位)组织中CK-BB释放入血，可影响CK-MB的测定。胎儿在母体内以胎盘供给营养，因此婴幼儿及新生儿获得CK-BB的水平多于CK-MB；病毒(轮状病毒)突破婴幼儿的血脑屏障侵犯其脑组织后，使脑组织中CK-BB入血。(3)巨CK相对分子质量大，在体内不易排出或被巨噬系统吞噬降解，且半衰期长，引起血中B亚基增多或抗M抗体不能抑制巨CK活性，从而干扰常规CK的检测[6]。

在pH 8.6电泳缓冲液中，CK同工酶因分子结构和电荷各不同。在电场作用下，从阴极到阳极依次为CK-MM、CK-MB和CK-BB。巨CK1在CK-MM和CK-MB中间，而线粒体CK-Mt位置靠近阴极端，在CK-MM后面(图1)。

巨CK可分为巨CK1和巨CK2两型。巨CK1为CK与免疫球蛋白结合形成的复合物，多为CK-BB与IgG或IgA的复合物，也有少数为CK-MM与IgG或IgA的复合物。巨CK2是一种低聚的线粒体CK。正常血清没有CK-Mt，当组织极度损伤致线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，故CK-Mt呈低聚状态[7]。

巨CK1活性增加的发生率为0.8%～2.3%，其病理学意义目前仍不确切，可见于健康妇女、老人和各种良性病理状态下。文献[7]认为，巨CK1与自身免疫性疾病无明显联系，发现巨CK1的患者血清中免疫球蛋白及其组分并无明显的改变。巨CK2与多种肿瘤有关，且肿瘤多为转移性，可能是细胞溶解时释放或由肿瘤产生[7]。巨CK2还与严重肝脏疾病尤其是肝硬化有关[8]。患有显著组织窘迫的儿童血清中也可见巨CK2。近年来，在抗反转录药物治疗的HIV患者体内也发现了巨CK2，巨CK2与其预后不良有关[8]。

图1 CK同工酶电泳示意图

综上所述，临床用免疫抑制法测定CK-MB超过总CK浓度的30%甚至50%，应警惕有无巨CK，需进一步进行CK同工酶电泳。巨CK1往往不具有病理意义，而巨CK2往往提示恶性疾病，预后不佳。

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[ 6 ] 王 霞. 肌酸激酶同工酶MB活性大于总肌酸激酶活性的原因分析[J]. 国际检验医学杂志, 2016, 37(13):1860-1862.

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[ 8 ] ALJUANI F, TOURNADRE A, CECCHETTI S, et al. Macro-creatine kinase: a neglected cause of elevated creatine kinase[J]. Intern Med J, 2015, 45(4):457-459.