胎儿期动脉导管血流异常对先天性右心系统畸形患儿预后的评估价值

杨丽娟， 洪向丽， 黄 帆， 胡 丹， 王明敏， 陈 萍

同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海 201204

我国先天性心脏病以右心系统畸形为主，包括三尖瓣发育不良、三尖瓣闭锁、法洛四联症、右室双出口、肺动脉狭窄、肺动脉闭锁等，其外科手术方式以及预后与胎儿右心室和肺动脉的发育程度密切相关[1]。研究[2-3]表明，胎儿期动脉导管内血流方向可间接评估胎儿右心室及肺动脉基本情况，但相关报道甚少。因此，本研究通过分析不同动脉导管血流异常与右心畸形的关系，以探讨胎儿期动脉导管血流异常在先天性右心系统畸形预后中的预测及临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月至2017年2月在上海市第一妇婴保健院经中孕期胎儿结构筛查检出并经胎儿超声心动图诊断的先心病共137例，胎龄21～35周，平均(24.6±5.5)周；孕妇年龄18～42岁，平均(28.6±7.3)岁。其中，符合右心系统畸形胎儿68例纳入分析。

1.2 诊断与分组 应用GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超声诊断系统，RAB 4-8-D探头。孕妇取仰卧位或侧卧位，对经中孕期结构筛查怀疑有胎儿先心病者行胎儿超声心动图检查，超声强度<100 mW/cm2。按照Van Praagh顺序节段分析法，由两名以上有经验的医师共同明确胎儿心脏畸形诊断，首先分析心房-心室连接和心室-大动脉连接，测量心房、心室大小及主动脉、主肺动脉内径，测量二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣口血流速度。对其中确诊为右心系统疾病、继续妊娠并获得随访的胎儿，重点评估动脉导管内血流方向变化。于胎儿三血管气管切面和(或)动脉导管长轴切面叠加彩色多普勒血流成像(CDFI)，观察整个心动周期内动脉导管内的血流方向：正常为整个心动周期动脉导管内均为正向血流，异常为出现降主动脉向动脉导管内逆向血流；程度从舒张期出现逆向血流到整个心动周期均出现逆向血流。

将纳入分析的右心畸形胎儿按动脉导管内血流变化分为3组。A组：动脉导管内正向血流，未出现逆向血流(图1)；B组：动脉导管内双向血流，开始出现逆向血流(图2)；C组：动脉导管内正向血流消失，完全为逆向血流(图3)。

图1 动脉导管内正向血流

该例患儿为三尖瓣中度反流(箭头所指)，动脉导管内血流为正向，未出现逆流. A：三尖瓣中度反流；B：动脉导管内为正向血流

图2 动脉导管内双向血流

该例患儿为中度肺动脉瓣狭窄(箭头所指)，动脉导管内开始出现逆流，表现为双向血流. A：中度肺动脉瓣狭窄；B：动脉导管内为双向血流

图3 动脉导管内逆向血流

该例患儿为三尖瓣闭锁伴肺动脉瓣狭窄(箭头所指分别为三尖瓣闭锁和肺动脉瓣狭窄)，动脉导管内血流完全表现为逆流，无正向血流. A：三尖瓣闭锁；B：肺动脉瓣狭窄；C：动脉导管内双向血流

1.3 随访分析 随访至出生后6个月，收集胎儿出生后超声检查结果及患儿临床治疗过程及预后，记录手术结果或胎儿尸体解剖结果。总结动脉导管血流变化情况，分析不同动脉导管血流方向与胎儿右心系统畸形及其预后的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以率(%)表示，采用卡方检验或似然比检验。连续性数值以表示，组间心功能比较采用Kruskal-Wallis检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 一般情况 68例患儿中，A组31例，B组25例，C组12例。3组右心系统畸形情况见表1。

表1 3组右心系统畸形胎儿畸形情况分布

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四联症；DORV：右室双出口；PS：肺动脉狭窄；TA：三尖瓣闭锁；PA：肺动脉闭锁；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

2.2 预后评估价值 68例右心系统畸形胎儿中，随访至出生后6个月者共39例。其中，A组引产率9.7%，失访5例；B组引产率44.0%，失访3例。A组和B组获随访患儿预后均良好，无死亡病例，均可行双心室解剖纠治干预。C组引产率50.0%，失访1例，获随访患儿出生后多需要早期手术，且预后相对较差。3组患儿出生后病死率及双心室根治率差异有统计学意义(P<0.05)，治疗多以单心室姑息手术为主(表2、表3)。

表2 3组获随访患儿右心畸形情况

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四联症；DORV：右室双出口；PS：肺动脉狭窄；TA：三尖瓣闭锁；PA：肺动脉闭锁；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

表3 3组获随访右心畸形患儿预后情况 %

*P<0.05，**P<0.01与A组、B组相比

3 讨 论

先心病位居出生缺陷首位，是导致新生儿及婴幼儿死亡和致残的重要原因之一。我国每年有15万～20万先心病患儿出生，其中右心系统畸形在我国的发病比例远高于西方国家。右心系统畸形病种较多，分类分型复杂，主要包括法洛四联症、肺动脉闭锁、肺动脉狭窄、三尖瓣发育不良、三尖瓣闭锁、右室双出口伴肺动脉狭窄等，如何准确评估右心畸形的程度及预后是产前咨询的难点和重点。近年来，随着胎儿超声诊断水平和新技术的快速发展，大多数严重的胎儿先心病在孕期即可被超声检出[4]。但是，目前关于胎儿先心病尤其是右心畸形分型、分类和预后分析的相关报道尚少。影响此类疾病预后的关键因素是右心功能和肺动脉的发育程度。若胎儿右心功能正常，肺动脉发育尚可，胎儿出生后双心室解剖根治率即提高；若胎儿右心及肺动脉发育差，胎儿双心室解剖根治率则降低，仅能行单心室姑息手术，治疗过程漫长，手术费用多，且术后不能达到完全治愈，生活质量受到严重影响[1,5]。因此，如何在胎儿超声心动图中用直接可靠的指标评估胎儿右心及肺动脉发育情况，并用于产前咨询显得尤其重要。

动脉导管是胎儿期重要的生理通道之一，正常情况下，肺动脉血液80%以上通过动脉导管进入降主动脉。在正常胎儿的三血管平面上，主动脉弓横部与降主动脉均连接于降主动脉，呈“U”形或“V”形，两者有相同的血流方向。研究[6-7]发现，胎儿肺动脉严重狭窄或肺动脉闭锁时，肺动脉的血流由主动脉的血液通过动脉导管逆行灌注，导致主动脉弓与动脉导管的血流方向相反，故动脉导管内逆向血流多发生于肺动脉闭锁的胎儿。本研究C组12例患儿中，肺动脉闭锁(或接近闭锁)者8例，而其他两组中未发现合并此类心脏畸形；而且，随着逆向血流增多，肺动脉狭窄的程度越来越重，直至肺动脉闭锁，同时伴发明显的右室发育不良。上述结果提示，肺动脉狭窄的严重程度与动脉导管内血流逆向程度有一定相关性，并可以间接反映胎儿右心室发育情况，而这又直接决定患儿出生后的心功能以及能否行双心室修补或单心室纠治。

右心系统畸形的预后除了取决于右心室的发育程度、瓣膜和大血管的发育、室间隔缺损有无及位置，而这些在胎儿期很难做出准确的评估。动脉导管血流方向异常是能够直观反映胎儿右心室功能变化的指标。本研究通过分析动脉导管血流异常与右心系统畸形之间的关系，间接反映了右心室发育程度，这有助于判断患儿出生后预后和行双心室纠治的可能性。本研究中，尽管心功能差异无统计学意义(这可能与均为右心畸形而左心功能未受到明显影响有关)，但C组胎儿预后明显欠佳，出生后病死率及行双心室纠治率较高。B组与C组均有较高的引产率，但B组胎儿预后多良好，提示该类胎儿的引产率应降低。此外，右心系统畸形的预后还与患儿的体质量、全身性相关因素、手术的客观条件及家庭经济条件、家长对先心病胎儿的接受程度等有关，而且本研究中继续妊娠的胎儿多为试管婴儿和习惯性流产行保胎治疗的珍贵儿，故有待加大样本量进行深入研究。

综上所述，多种先心病会引起动脉导管血流异常，产前准确评估胎儿动脉导管内血流能更早、更敏感地反映右心畸形胎儿肺动脉及右心室发育程度，这对评估胎儿出生后的治疗及预后有重要的临床价值，有利于产前咨询和产后及时干预治疗。

[ 1 ] LEE C H, KWAK J G, LEE C. Primary repair of symptomatic neonates with tetralogy of Fallot with or without pulmonary atresia[J]. Korean J Pediatr, 2014,57(1):19-25.

[ 2 ] QUARTERMAIN M D, GLATZ A C, GOLDBERG D J, et al. Pulmonary outflow tract obstruction in fetuses with complex congenital heart disease: predicting the need for neonatal intervention[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,41(1):47-53.

[ 3 ] 王红英, 戴常平, 黄 岚, 等. 胎儿动脉导管异常在先天性心脏病产前诊断中的价值[J]. 中华围产医学杂志, 2013,16(11):689-692.

[ 4 ] HUNTER L E, SIMPSON J M. Prenatal screening for structural congenital heart disease[J]. Nat Rev Cardiol, 2014,11(6):323-334.

[ 5 ] ZHENG J, GAO B, ZHU Z, et al. Surgical results for pulmonary atresia with intact ventricular septum: a single-centre 15-year experience and medium-term follow-up[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016,50(6):1083-1088.

[ 6 ] GARDINER H M, BELMAR C, TULZER G, et al. Morphologic and functional predictors of eventual circulation in the fetus with pulmonary atresia or critical pulmonary stenosis with intact septum[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,51(13):1299-1308.

[ 7 ] GERARDS F A, TWISK J W, VAN VUGT J M. Doppler velocimetry of the ductus arteriosus in normal fetuses and fetuses suspected for pulmonary hypoplasia[J]. Fetal Diagn Ther, 2009,26(3):143-147.