Extra Backup(XB) Cordis指引导管致右冠开口夹层后成功救治1例

龙云 刘建和 王敏 吴亦之 曾英 周小明

Extra Backup(XB) Cordis指引导管致右冠开口夹层后成功救治1例

龙云 刘建和 王敏 吴亦之 曾英 周小明

指引导管；右冠状动脉；夹层

1 病例描述

患者男性，60岁，因“突发胸闷痛4天”为主诉于2012年10月28日入院。既往高血压病10年，吸烟20年，每天约1包，无糖尿病。入院查肌钙蛋白1ng/mL，心电图示ST1、avl导联下移

0.1 mv，STV2-6下移0.2mv，诊断为冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死，予积极控制血压、心率，口服玻立维、阿斯匹林抗血小板，低分子肝素抗凝治疗后于10月31日11：00行冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，前降支近中段99%狭窄，右冠全程弥漫病变，中段最重处90%，考虑前降支为罪犯血管，经右桡动脉血管鞘送入6FXB3.0指引导管，在前降支近中段成功植入Firebird 23.0×29mm(16atm)药物支架（见图1、图2）。考虑患者右冠粗大，供血范围广，拟行右冠中段介入治疗。因为患者桡动脉痉挛及右锁骨下动脉至升主动脉处迂曲，更换导管存在麻烦，回想既往介入经验交流会中有报道[1]使用JL4.0行右冠慢性完全闭塞病变及ExtraBackup(XB)Cordis指引导管行右冠介入治疗的情况，遂将XB3.0指引导管退出左窦并旋转至右冠窦，尝试使用XB3.0指引导管行右冠介入治疗。XB导管顺利送到右冠开口，但Rinato导丝不能顺利进入右冠近段，冒烟示右冠开口下壁已形成夹层，指引导管及导丝顶在夹层处，马上退导管及导线，更换6FJR4.0指引导管，在右冠开口处植入

Firebird24.0×18mm(18atm)药物支架后于13：00结束手术（见图3～5）。术后患者血压心率稳定,无胸闷不适，诉右前臂疼痛，查患者右前臂肿胀明显，但桡动脉搏动尚可，予抬高右侧上肢，中药消炎散外敷，对症止痛治疗。17：20患者突感胸闷痛，大汗，测血压74/40mmHg，心率45次/min，心电图示STII、III、avf弓背上抬0.2～0.5mv，诊断急性下壁心梗，考虑右冠开口支架内急性血栓形成。立即予多巴胺、阿托品静推后推送入导管室。

17：48患者进入导管室后反复发作室速、室颤，予反复除颤，可达龙、利多卡因静推后终止。穿刺右侧股动静脉，经静脉鞘送临时电极入右室心尖保护性起搏，经动脉鞘送6FJR4.0指引导管入右冠造影示右冠开口支架血流通畅，中段闭塞。沿导管将Rinato及

Runthrough二导丝送入右冠远端，2.5×15mm球囊不能通过病变，反复调整导丝后仍不能成功。考虑JR指引导管顶在右冠开口支架上悬空，支撑差，或导丝穿支架近端网眼入右冠远端，退导丝，换6FXBRCA入右冠开口[2]，将Rinato及Runthrough导丝送入右冠远端，球囊顺利通过病变并以6atm预扩张，在右冠中段植入Firebird24.0×33mm(16atm)药物支架，退支架球囊以20atm扩张开口支架后结束手术（见图6～8）。术后查患者心率102次/min，血压130/80mmHg(多巴胺泵入)维持，改玻立维150mg/d，肝素500U/H维持24h。经治疗1周患者病情好转好院。随访3年，患者能从事一般活动，无心绞痛发作。

图1 左冠造影

图2 前降支支架植入后

图3 右冠造影

图4 右冠开口下缘夹层

图5 右冠开口植入支架后

图6 术后4小时后急诊造影

图7 右冠中段植入支架

图8 右冠中段支架植入后

2 讨论

导管使用不当而造成医源性右冠状动脉或左主干开口损伤夹层形成，后果极其严重[2-3]。及时诊断并有效处理导管所致开口夹层，能避免灾难性心肌缺血事件的发生[3-4]。此病例因误用XB致右冠开口夹层形成，及时更换导管在开口植入支架进行补救成功，但造影显示右冠中段狭窄加重，考虑导引钢丝致局部痉挛所致，限于术前已向患者家属谈好使用2枚支架，故未对右冠中段病变进行处理，术后右冠中段急性闭塞，导致了灾难形成。急性闭塞的原因可能为术后右前臂疼痛引起冠脉痉挛，或血栓形成[5]，但XB指引导管致右冠开口夹层向远端撕裂而开口支架未完全覆盖病变的可能性不能排除。因为冠心病介入治疗经桡动脉途径[6-7]（transradial coronary intervention,TRI）的多种便利，很多术者不再愿意使用股动脉途径（transfemoral coronary intervention,TFI），但桡动脉途径易痉挛，往往有些术者对付桡动脉至黔驴技穷后最后不得已才放弃，其实这是一种不正确的态度，为保证手术安全性，有时应及早更换介入途径及合适的指引导管。XB或EBU指引导管是设计供左冠使用的长头导管[4-8]，若有些患者右冠窦较宽大，右冠开口后走行平直，这类导管可能好用，但最好不要尝试，应严格按照规范进行介入器械的选择，避免并发症的发生。

[1] 吕安林，苑媛，陈丹，等.JL指引导管用于右冠状动脉慢性闭塞硬病变介入治疗[J].心脏杂志，2006,18(5)：544-545.

[2] 鲁玉明，杜峰，金燕．经桡动脉行右冠介入治疗中指引导管的选择[J]．贵州医药，2012，36（10）：883-884.

[3] Kim JY，Yoon J，Jung HS，et al．Percutaneous coronary stenting in guideinduced aortocoronary dissection：angiographic and CT findings[J].Int J Cardiovasc Imaging，2005，21：375-378．

[4] 李成祥,袁铭,郭文怡,等.导管引起冠状动脉开口夹层形成及其处理[J].中国介入心脏病学杂志,2010，18(4)：219-220.

[5] 张燕，任艺虹，周超飞，等．经皮冠状动脉介入治疗术后急性、亚急性支架内血栓形成的危险因素分析[J]．中国循环杂志，2013，28（1）：17-20.

[6] 朱晓东，郭施勉，杜曼，等．经皮桡动脉穿刺介入治疗冠心病的疗效分析[J]．当代医学，2012，18（34）：44-45.

[7] 冷利华，黄文胜，汪念东，等．经桡动脉途径和股动脉途径行冠心病介入治疗的回顾性分析[J]．临床军医杂志，2014，42（5）：451-453.

[8] 夏思良,周建松,张小兵.EBU指引导管引起右冠状动脉夹层并死亡1例[J].中国临床研究,2015，28(10)：1365-1367.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.025

湖南 410007 湖南中医药大学第一附属医院心内科 （龙云刘建和 王敏 吴亦之 曾英 周小明）