Amplatz指引导管致主动脉撕裂、急性心包压塞1例

郭海平，周文燕，王与章，李 飒，佟秋燕，郝金小

1 资 料

患者，女性，年龄56岁。主因胸闷、胸痛5h入院。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率70次／min，律齐，心音低钝，未闻及心包磨擦音。心电图示：窦性心律 ，STⅡ、Ⅲ、aVF压低。肌钙蛋白阳性。入院诊断：冠心病、急性冠脉综合征。无心脏介入禁忌证，经与家属商议，给行急诊冠脉介入手术。冠脉造影结果显示：三支病变；左前降支、回旋支存在多处弥漫性狭窄，狭窄程度75%～80%；右冠开口变异，呈牧羊鞭样，近－中段存在99%狭窄，血流TIMI1级，决定干预右冠病变血管。在介入治疗过程中，更换JR3、JR3．5、JR4指引导管反复操作不能到位，后改用Amplatz导管到位后，注造影剂时发现右冠脉开口及近端处夹层，右冠窦造影剂滞留，从右冠开口－升主动脉－主动脉弓出现造影剂充盈。同时发现心包腔有造影剂滞留，此时微调指引导管，迅速沿导引导管送入BMW导丝至右冠远端真腔，再沿导丝送入4．0×15 mm，3．0×24mm金属裸支架覆盖右冠开口及近中段。再次造影主动脉夹层消失，但右冠开口周围仍有造影剂滞留，此时病人出现胸闷、心悸、心跳过速、恶心、呕吐、血压下降为60／40mmHg，立即撤回导管，给多巴胺维持血压，并成功行心包穿刺术，抽出100mL不凝血，心包压塞诊断成立。送入猪尾造影导管至心包内，用50mL注射器，间断抽出不凝血约3 000mL，并经过动脉鞘注入股动脉内。4h后从心包内抽出积血渐减少，患者症状减轻，血压、心率渐好转，6h后抽出血更少，间隔30min只能抽出20mL，8h后生命体征平稳，留置心包穿刺引流管送回病房继续观察治疗，其后每天从引流管内抽出20mL～30mL不凝血，一周后复查心脏超声未发现心包积液，拔出引流管，2周后出院。

2 讨 论

患者在介入过程中出现右冠开口至近端夹层、右冠窦，心包压塞等严重并发症，每一个并发症都会危及患者生命。首先在右冠开口植入支架，防止右冠夹层扩展导致右冠闭塞，另一方面覆盖开口撕裂处可使主动脉夹层入口闭合，防止主动脉夹层在血流冲击下进一步扩大引起灾难性后果；及时的心包穿刺抽取心包积血并回注入动脉内，可减轻心包压塞症状，另一方面可防止血容量的丢失导致循环血量不足［1］，是一种较好的治疗措施，该患者抢救成功。不足之处，应该在右冠植入支架时同时行心包穿刺术，可能为抢救赢得更多的时间。此患者出现严重并发症原因有：右冠脉开口变异，可能存在病变，造影时没有充分观察，指引导管导管到位困难，反复导管操作导致右冠脉开口及冠脉窦部损伤；Amplatzer1导管到位后，由于较强的支撑力对右冠口产生进一步损伤，右冠窦部撕裂扩大，在动脉血的冲击下形成主动脉夹层；在损伤部位血液向心包渗出形成心包积液，随着渗出量的进一步增多导致心包压塞。教训：冠脉造影后，已明确冠脉开口异常，应果断采用XBRC或SAL，不应用JR导管反复过多操作。操作手法应细腻，不应粗暴。