体外修剪输尿管在经腹腔镜离断式成人输尿管狭窄手术中的应用

丛桂成，崔小健，陈延航，姜良真，姚庆祥

输尿管狭窄在儿童大多与先天性发育异常有关，而成人多与输尿管结石和输尿管腔内外手术有关，输尿管狭窄可导致患者输尿管梗阻，进而引起肾积水甚至肾实质萎缩，肾功能受损等。无论儿童及成人目前处理输尿管狭窄主流方法均选择在腹腔镜下手术治疗，无论从后腹腔或经腹膜腔，无论2D及3D腹腔镜还是机器人辅助腹腔镜手术均已经是一种成熟的手术方式[1-3]。腔镜下输尿管狭窄手术或肾盂成形术其优势在于暴露清晰，便于操作，创伤较小，恢复快，住院时间短，远期效果肯定[4]。但对于初学者来说要想熟练掌握还是要克服一些困难，如机械手臂操作不如徒手灵活，缺乏手感，存在“筷子效应”，手术借助成像系统显示会导致缺乏立体感和层次感等。回顾我院自2012年3月—2018年10月共收治输尿管狭窄患者30余例，主要因为肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管肿瘤、输尿管结石嵌顿并粘连、结石碎石术后瘢痕等原因行经腹腹腔镜下输尿管狭窄或肾盂成型手术治疗，在手术过程中发现输尿管病变难以准确判断，不能完整切除，切除过程中边缘不整齐吻合困难等问题，遂在术中采用将近端输尿管从穿刺器拉出体外修剪满意后再行还纳完成手术。总结我院采取此法手术10例，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自2012年3月—2018年10月收治输尿管狭窄患者30例，其中男21例，女9例，年龄41～78岁，平均（56.5±5.2）岁，其中肾盂输尿管连接部狭窄17例，结石术后瘢痕狭窄7例，包裹性结石梗阻3例，输尿管息肉1例，输尿管肿瘤1例，炎性假瘤1例，入院检查肾中重度积水，肾动态显示排泄时间明显延缓，肾盂造影可见上端输尿管明显狭窄存在（见图1）。按手术方法不同分为体外组和传统组，其中体外组10例采用在体外修剪近端输尿管经腹腹腔镜离断式（Anderson-Hynes）输尿管狭窄切除和或肾盂成形术手术治疗[5]，传统组20例采用体内裁剪及吻合手术方式完成手术。

图1 输尿管狭窄的影像检查结果（左-输尿管逆行造影，右-CT尿路造影）

1.2 方法 患者气管插管全身麻醉，选用健侧卧位后仰45°腰部垫高轻微折刀体位。第一穿刺点A选在患侧脐旁腹直肌外侧缘（腹腔镜位置），第二穿刺点B选在约腋前线肋缘下，第三穿刺点C选在约腋前线髂脊水平。手术沿病变侧结肠旁沟入路，充分游离输尿管暴露术区，分离输尿管下段至骨盆入口处，上端分离至扩张的肾盂，体外组采用常规裁剪肾盂并离断（缝线标记输尿管肾盂侧）（图2），关闭气腹并沿C穿刺通道拉出输尿管近端（图3），在体外查看输尿管病变情况，纵行劈开输尿管腔判断正常输尿管位置后剪掉病变部分（图4），留取正常输尿管后再沿纵轴（标记线侧）劈开约1～2 cm，在劈开最低点下方缝标记线以作为缝合时牵引线（图5）。将输尿管还纳腹腔内并置入穿刺器开气腹机，查看输尿管和肾盂吻合口位置并修剪扩张肾盂，取输尿管劈开下角与肾盂最低位开始吻合输尿管肾盂后壁，吻合完成后置入输尿管支架管（沿B通道顺行置入）[6]，间断吻合前壁及关闭肾盂切口。间断关闭后腹膜并留置引流管（C通道），关闭各穿刺通道完成手术。传统组选择传统手术方式即在体内完成整个手术过程。

图2 离断肾盂与病变段输尿管

图3 沿通道拉出输尿管上段

图4 观察及裁剪输尿管病变

图5 留取正常输尿管并纵向剪开

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开放，无输血。体外组手术时间的手术时间、住院时间均短于传统组，差异有统计学意义，体外组其中1例因病变段切除过长吻合时张力略大，给予调整体位和减低气腹后顺利吻合，其余未见吻合困难。无术后高热及感染，无吻合口瘘，随访6个月～3年，未见吻合口狭窄，肾积水均减轻，中度积水2例、轻度积水6例、积水消失2例，肾功能显像均改善，输尿管造影显影良好7例，显影改善3例，腰部胀痛症状消失。两组术后并发症差异无统计学意义，见表1、表2。

表1 两组术中术后统计数据比较

表2 术后并发症情况比较

3 讨论

输尿管狭窄可导致尿路不通畅，引起上尿路梗阻、肾盂积水，进而造成肾功能损害，主要原因可分为腔内因素和腔外因素，腔内因素如结石梗阻[7]，管壁发育不良，腔内肿物，瘢痕狭窄等，腔外因素如纤维附着成角，异位血管压迫，腔静脉后输尿管等等。近年来经输尿管腔内手术逐渐增多，常见于输尿管结石术后狭窄。腹腔镜技术已经在泌尿外科各类手术中广泛开展，其优点在于创伤较小，暴露充分，层次清晰，恢复较快，住院时间短等等。但对于初学者来说，还是要多加练习，熟练操作，尤其对于输尿管狭窄手术来说，不仅要切除病变，还要整形缝合重建，对术者的技术有较高的要求，在此类手术中存在如下技术要点：（1）输尿管病变需精准判断，完整切除，否则会导致输尿管病变复发再狭窄可能[8-9]，（2）因异位血管导致狭窄离断输尿管再行吻合[9-11]，（3）输尿管炎症粘连狭窄需充分松解粘连带，切除病变段再行吻合[10]，（4）尽量保护吻合口血运，避免过度钳夹防止术后吻合口坏死愈合不良[12]，（5）低位吻合防止成角，吻合口尽量宽阔，如肾盏口狭窄需解除肾盏梗阻[13]。

在我院开展输尿管手术前期曾遇到病变位置难以判断、病变剪裁困难、裁剪不整齐吻合困难等问题，由于上述原因并且手术部位均出现在输尿管上段遂采用体外裁剪输尿管，以减少手术难度顺利完成手术，可弥补因初学者技术不娴熟导致裁剪不整齐影响后期吻合，或者病变切除不完全等。但在实际操作中注意：（1）所选病例均为输尿管上段狭窄，如病变位置在中上段可考虑在下腹部另行建立辅助孔。（2）先离断输尿管肾盂，裁剪输尿管后再行裁剪肾盂，以防止输尿管裁剪过多吻合困难，可使用肾盂瓣减少张力。（3）输尿管裁剪前后缝合标记线防止输尿管因出入而导致转位[14]，且可提供牵引线防止吻合时钳夹输尿管壁影响血供。（4）切除病变段要完全，取正常输尿管再行劈开1～2 cm，防止吻合口狭窄[10]。（5）吻合张力大时可减少气腹压力，恢复折刀体位以便吻合，也可向下多游离输尿管。（6）穿刺器位置选择可将病变位置放在等腰三角形底边中点，以便手术医师操作。

结合上述手术要点总体感觉采取经腹手术入路暴露更加充分，解剖标志较多，而且利于手术医师及两位助手的站位，采用离断式手术方式无论是否存在异位血管均可较好的切除病变段输尿管，离断后可在体外进行查看及裁剪，可更加精准判断病变部位及性质，可直观查看并触感输尿管壁的情况，裁剪后可于输尿管留置牵引线，防止吻合输尿管时过度钳夹吻合口影响血供，如腹腔内留置双J管经验不足导致放入困难，可借助吸引器管引导下置入[15]。此法为临床医师提供一种可行且安全的手术技巧。