腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术在近端输尿管狭窄中的应用

李万强 廖正泉 姚 玲 张路生 董传江 李学松 董自强

(1. 三峡大学 第一临床医学院 [宜昌市中心人民医院] 泌尿外科， 湖北 宜昌 443003； 2. 宜都市人民医院 泌尿外科， 湖北 宜昌 443300； 3. 三峡大学 第一临床医学院 [宜昌市中心人民医院] 重症医学科， 湖北 宜昌 443003； 4. 北京大学第一医院[国家泌尿男生殖系肿瘤研究中心] 泌尿外科 & 北京大学 泌尿外科研究所， 北京 100034)

近端输尿管是输尿管最少见的狭窄部位，主要由先天性肾盂输尿管连接部梗阻[1]和既往的手术操作(如肾盂成形术、经皮肾镜或输尿管镜下结石手术)所致。手术修复需要考虑多种因素，如狭窄的位置和长度，肾盂的解剖和血供等。重建手术方式包括肾盂皮瓣或输尿管肾盏吻合术以及肾盂膀胱吻合的自体移植术，小于2～3 cm的输尿管狭窄通常可以采取一期输尿管端端吻合术治疗[2-3]。

本文介绍一种治疗近端输尿管狭窄的手术方式，即腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术，这是对经典的离断性肾盂成形术的技术改进。该术式在技术上容易实现，且肾盂瓣可精确定制，适用于修复近端输尿管的长段狭窄。

1 手术适应证和禁忌证

适应证：①患肾要有一定的肾功能；②患肾必须有肾盂输尿管连接处；③必须有一个宽大的肾盂壁，有可供裁剪的肾盂瓣。禁忌证：①肾盂壁明显增厚；②肾盂输尿管连接处严重瘢痕形成；③血供不充分；④炎症。

2 手术过程( 扫码观看视频，D014515-1)

所有近端输尿管狭窄的患者均通过临床症状、体格检查、静脉肾盂造影、泌尿系CT尿路成像及三维重建确诊。患者行全身麻醉，取60°健侧卧位，手术采用经腹腔入路，经腹腔置入4个套管针。首先游离结肠并将其翻至腹腔内侧(图1A)，在肾脏表面寻找并暴露性腺静脉，以此为解剖标志，切开肾周筋膜。在性腺静脉后外侧寻找并暴露输尿管(图1B)，沿着输尿管向上分离并找到肾盂(图1C)，充分剔除肾盂及输尿管表面的纤维瘢痕组织(图1D)。切开肾盂，然后剪开输尿管狭窄段直至正常管腔，将肾盂创缘修剪平整后，裁剪出一个梯形的肾盂瓣(图1E)。用4-0可吸收线将肾盂瓣尖部与输尿管剪开处的最低点进行缝合，再连续缝合肾盂瓣与输尿管后壁(图1F)，在输尿管内留置DJ管，然后缝合肾盂瓣与输尿管前壁并关闭肾盂切口(图1G～H)，最后进行筋膜复位并留置腹腔引流管。

注：A：游离结肠并将其翻至腹腔内侧； B：以性腺静脉(黑箭头)为解剖标志，游离并暴露输尿管(白箭头)； C：充分暴露肾盂； D：剔除肾盂及输尿管表面的纤维瘢痕组织； E：裁剪肾盂瓣； F：缝合肾盂瓣与输尿管后壁； G：缝合肾盂瓣与输尿管前壁并关闭剩余肾盂切口； H：缝合完毕后显示肾盂与输尿管的形态图1 腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术

3 讨论

近端输尿管狭窄的患者，尿流从肾盂向输尿管排泄受阻，可能并发肾集合系统扩张及肾功能损害。其治疗方式取决于肾积水的严重程度，近端输尿管轻度狭窄的患者只需要定期监测，而并发严重肾积水患者则需要手术治疗[4]。

经典离断式肾盂成形术是治疗近端输尿管狭窄的常用术式，随着腹腔镜设备的不断完善和操作技术的日益进步，腹腔镜肾盂成形术已被证明是一种安全有效的手术方式[5-6]。腹腔镜手术方式有两种，即经腹腔入路和后腹膜入路[7]。后腹膜入路的手术视野非常有限，当涉及到器械的移动、缝合和打结时，该术式存在挑战性[8]。经腹腔入路的手术时间和中转开放率低于后腹膜入路，并且前者有足够的操作空间，使经腹腔入路手术更具合理性。

经典离断式肾盂成形术的基本原则是形成漏斗状肾盂无渗漏缝合、肾盂排空良好及无张力吻合。但对于吻合有张力或长段输尿管狭窄者，经典离断式肾盂成形术效果欠佳，肾盂瓣输尿管成形术是可供考虑的选择[9]。许小林等[10]对大于10 cm的超长段输尿管狭窄，采用旋转带蒂肾盂瓣输尿管扩大成形术，肾盂瓣长度足够替代狭窄的输尿管，肾盂瓣与输尿管侧侧吻合，能够有效增加狭窄段输尿管的管径，降低输尿管再狭窄的发生率。

对于近端输尿管狭窄所致的重度肾积水，若采用经典离断性肾盂成形术，对肾盂的裁剪相对较少，无法形成理想的漏斗形状。由于肾盂被极大地扩张，这也为肾盂瓣输尿管成形术提供了基础。肾盂瓣输尿管成形术有两种取瓣方式，一种是游离式肾盂瓣，切开肾盂壁的后方，然后延伸肾盂壁的切口，通过阻塞的肾盂输尿管连接处延长到正常管腔的输尿管，再取离断的钻石形状肾盂瓣修补狭窄处。另一种是螺旋式肾盂瓣，在肾盂上裁剪出梯形肾盂瓣，底部与肾盂相连，通过肾盂瓣转位使狭窄的输尿管达到加宽的修复效果。螺旋式肾盂瓣的底部与肾盂相延续，能够更好地保证血供，降低缝合难度，既明显缩小了肾盂，又加强了输尿管的修复，将狭窄的输尿管段扩大成形，有效扩大了原狭窄段的输尿管管径。而且肾盂瓣为尿路组织，可避免使用非尿路组织进行输尿管重建导致的并发症。

修复手术的治愈标准包括：①肾盂输尿管连接部的管腔足够宽大并具有柔韧性；②肾功能维持在术前水平甚至进一步改善；③症状消失或缓解；④肾盂排空良好；⑤感染消除。该患者术后半年复查(见图2)，腰痛症状消失，CT示患侧肾积水明显减轻，肾功能正常。

2003年机器人辅助腹腔镜技术首次应用于肾盂成形术[11]，机器人技术具有放大视野，立体视觉，关节灵活自由等优点[12]。学习曲线短，更加符合人体工程学的设计[13]。李志华团队[9]报道，机器人辅助腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术治疗复发性肾盂输尿管连接部梗阻，手术成功率高、并发症少，短期疗效良好。在过去的十年中，机器人辅助输尿管近端和中段狭窄修复的概率大大增加[14]。目前机器人技术已经在微创治疗输尿管狭窄的手术中取得重大进展。

注：A: 术前CT示左肾重度积水; B：术后CT示左肾积水明显减轻图2 腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术前后CT对比