多参数超声评分法在胎儿肾积水产前诊断及预后评估中的应用研究

向远超，杨 军，余世万，孙 凯，张 龙，魏艳青，黄兰露

(河南省南阳市第二人民医院小儿外科，河南 南阳 473000)

胎儿肾积水发病率约为0.9%～2.5%，多因肾盂输尿管梗阻所致，病理性肾积水无法自愈，影响胎儿肾脏发育，严重威胁胎儿宫内安全及预后[1]。超声是诊断胎儿肾积水的首选方法，目前常用美国胎儿泌尿协会(SFU)、肾盂前后径(APD)等分级方法，SFU分级为主观判断型，缺乏量化标准，APD分级太过宽泛，难以有效指导预后[2]。肾积水临床主要表现为肾盂扩张，APD增加，肾实质厚度(RPT)变薄，肾动脉血流循环障碍，血流阻力指数(RI)升高。根据胎儿肾积水轻重程度将APD、RPT、RI予以量化评估，构建一个多参数超声评分(MPUS)系统，能规避APD、RPT、RI单一评估的缺陷[3]。目前MPUS应用于胎儿肾积水文献报道很多，但有关病理性肾积水与生理性肾积水APD、RPT、RI、MPUS值、以及诊断效能关注较少。本文主要分析MPUS在胎儿肾积水产前诊断及预后评估中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年4月至2019年3月在我院妇产科产前B超检查胎儿肾盂积水的孕产妇132例，纳入标准：①符合Siemens等[4]诊断标准：20～30孕周，APD≥8 mm；>30孕周，APD≥10 mm；②均为单胎；③经医院伦理委员会批准，孕妇或家属知情同意。排除标准：①合并全身畸形胎儿；②伴有其他脏器疾病及系统疾病胎儿；③无完整影像资料、病历资料胎儿。排除合并全身畸形8例、流产5例、失访3例，最终纳入研究对象116例。孕周20～40周[(34.25±4.12)周]；年龄22～36岁[(27.12±4.20)岁]。

1.2 检查方法①采用美国GE Voluson 730型四维彩色超声诊断仪(探头频率3～5 MHz)，取孕妇仰卧位或侧卧位，常规切面测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长径、胎盘位置、羊水及脐动脉。以脊柱为中心，显示胎儿双肾横纵切面，测量APD、RPT、RI。②胎儿出生前，要求孕妇每2周复查一次。胎儿出生后，严重肾积水胎儿1周内再次行超声检查。所有患儿1、3、6个月再次复查。

1.3 MPUS法赋值方法选取APD、RPT、RI三项参数作为超声评分，参照SFU分级法[5]、潘日安[6]文献资料，根据肾积水轻重程度赋值0～3分，三项参数评分之和为超声评分。三项参数赋值见表1。

表1 胎儿肾积水MPUS表

1.4 判断标准①肾积水：生理性肾积水：产后肾积水消失或APD<10 mm，同时未发生输尿管扩张或膀胱输尿管返流；病理性肾积水：产后出现结构异常或伴有膀胱输尿管返流。②APD判断标准：APD≥13 mm为病理性肾积水；APD<13 mm为生理性肾积水。③RPT判断标准：RPT<4 mm为病理性肾积水；RPT≥4 mm为生理性肾积水。④RI判断标准：RI≥0.70为病理性肾积水；RI<0.70为生理性肾积水。⑤MPUS：MPUS≥6分为病理性肾积水；MPUS<6分为生理性肾积水。

1.5 观察指标①胎儿出生随访情况；②APD、RPT、RI、MPUS比较；③诊断效能：包括灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。

1.6 统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿出生随访情况116例肾积水胎儿中，左肾74例，右肾25例，双肾17例，共133只肾积水，其中生理性肾积水104只，病理性肾积水29只。104只生理性肾积水中，产后首次检查肾积水消失或减轻60只，3个月检查恢复正常25只，6个月检查恢复正常16只。29只病理性肾积水中，肾盂输尿管梗阻11只，巨输尿管5只，膀胱输尿管返流4只，肾盂输尿管狭窄4只，输尿管中段梗阻3只，膀胱输尿管梗阻2只。其中7只出生6个月行手术治疗，22只行保守治疗。

2.2 APD、RPT、RI、MPUS比较病理性肾积水组APD、RI、MPUS高于生理性肾积水组，RPT低于生理性肾积水组(P<0.05)。见表2。

表2 病理性肾积水与生理性肾积水APD、RPT、RI、MPUS比较

2.3 检出结果APD检出病理性肾积水38例(误诊15例)，生理性肾积水95例(误诊6例)。RPT检出病理性肾积水35例(误诊11例)，生理性肾积水98例(误诊5例)。RI检出病理性肾积水35例(误诊10例)，生理性肾积水98例(误诊4例)。MPUS检出病理肾积水30例(误诊3例)，生理性肾积水103例(误诊2例)。见表3。

表3 APD、RPT、RI、MPUS检出结果比较

2.4 诊断效能比较APD、RPT、RI、MPUS诊断胎儿肾积水灵敏度与阴性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MPUS诊断胎儿肾积水特异度、准确度高于APD、RPT、RI，阳性预测值高于APD、RPT(P<0.05)。见表4。

表4 APD、RPT、RI、MPUS诊断效能比较 [%(n)]

3 讨论

肾积水包括生理性肾积水与病理性肾积水，生理性肾积水也称“一过性”肾积水，大多可自行消退，不影响胎儿生长发育。病理性肾积水也称不可复肾积水，多因尿路梗阻所致胎儿肾盂集合系统分离，可造成尿路感染、肾功能下降等严重后果，需要采取积极的医疗干预措施[7]。如果寻找有效的方法，早期鉴别诊断生理性与病理性胎儿肾积水，为医学干预及优生优育提供参考，是摆在妇产科医务工作者面前的一道课题。

超声检查通过观察妊娠周期内胎儿肾盂集合系统分离与扩张情况，能够判断肾积水轻重程度，分辨生理性肾积水与病理性肾积水，但超声诊断标准仍有待商榷[8]。SFU根据肾盂集合系统扩张程度分为0～Ⅵ级，其分级主要通过图像主观分析，缺乏量化评估，且分级较为复杂，用于国人胎儿肾积水诊断并不十分理想[9]。APD为肾盂前后径，目前临界值尚无“金标准”。无论何种APD临界值，均有许多交叉病例[10]。王展等[11]研究报道，以12.25 mm作为APD临界值，预测肾积水胎儿晚期是否需要手术敏感度、阳性预测值仅为66.7%、51.7%。刘慧丽等[12]研究报道，以8.3 mm为APD临界值，预测肾积水患儿产后自愈敏感度、特异度分别为83%、71%。本文研究中，以13 mm为APD临界值，误诊病理性肾积水15例，生理性肾积水6例，阳性预测值仅为60.53%。说明单纯使用APD难以准确进行胎儿肾积水产前诊断及预后评估。

胎儿肾积水实质为尿液潴留在肾盂集合系统，尿液排出障碍、尿液从膀胱返流为其主要原因，且大多为生理一过性的。本文研究中，133只肾积水中生理性肾积水104只，占78.20%，产后6个月内均自愈。29只病理性肾积水，7只出生行手术治疗，22只行保守治疗。尽管没有终止妊娠或产后死亡发生，但肾积水程度越严重，预后越差已成定论。RPT比APD更能准确诊断及预测胎儿肾积水，有文献报道，以7 mm为RPT临界值时，预测生理性肾积水准确率为100%，可能与肾实质厚度主要受肾小盏扩张影响有关[13]。RI是反映肾血供动力学指标，胎儿肾盂集合系统分离可致肾血管受压，导致肾动脉RI升高。当RI≥0.70时，提示胎儿存在尿路梗阻[14]。本研究中，病理性肾积水组RI高于生理性肾积水组，RPT低于生理性肾积水组，说明RI更能反映胎儿肾积水的病理过程。

MPUS将APD、RPT、RI三大要素赋值，构建一个超声评分系统，能够为诊断评估提供更为全面的信息，规避单一参数诊断评估的不足。同时数据量化也能为诊断评估提供方便，根据循证医学与临床经验设置临界值，可保证诊断评估的准确性[15]。本文研究中，以6分为MPUS临界值，结果表明，MPUS诊断评估胎儿肾积水特异度(97.12%)、准确度(96.24%)、阳性预测值(90.00%)明显高于APD、RPT、RI(P<0.05)。与陈霞等[16]文献报道基本相似。

综上，多参数超声评分法应用于胎儿肾积水产前诊断及预后评估中，能够提高诊断评估准确率，对于指导肾积水胎儿医学干预、优生优育，有积极的应用价值。需要指出的是，本文肾积水胎儿来自同一家医院，且缺乏不同MPUS临界值的比较，需要后续开展多中心、大样本研究逐步完善。