壳样钙化子宫肌瘤悬吊式改良单孔腹腔镜手术1例并文献复习

宁莹 田甜 邵翠华 刘翔宇 崔竹梅

[摘要] 目的 探讨子宫肌瘤壳样钙化的临床特征、鉴别诊断及悬吊式改良单孔腹腔镜手术治疗效果。方法回顾性分析悬吊式改良单孔腹腔镜手术治疗壳样钙化子宫肌瘤1例临床资料并复习相关文献。结果 病人42岁，因发现子宫肌瘤2年入院。超声检查提示子宫前壁肌壁间低回声包块伴周边弧形强回声，考虑子宫肌瘤并周边环形钙化。行悬吊式改良单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中见肌瘤表面坚硬如骨质的壳样改变，术后病理诊断为子宫平滑肌瘤伴梗死及钙化。手术顺利，完整剔除肌瘤，术后随访至今未见复发。结论 育龄期妇女子宫肌瘤壳样钙化较少见，可以应用悬吊式改良单孔腹腔镜手术治疗。

[关键词] 平滑肌瘤;钙化，生理性;腹腔镜检查;子宫肌瘤切除术

[中图分类号] R713.4  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）05-0610-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.136 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical features and differential diagnosis of uterine myoma with shell-like calcification and the clinical effect of suture-suspension modified single-port laparoscopic surgery.  Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of one patient with uterine myoma with shell-like calcification who underwent suture-suspension modified single-port laparoscopic surgery， and a literature review was also performed.  Results A woman， aged 42 years， was admitted due to uterine myoma for 2 years. Ultrasound examination showed hypoechoic mass with surrounding arc strong echo between the muscle walls of the anterior uterine wall， and uterine myoma with annular calcification was considered. Suture-suspension modified single-port laparoscopic myomectomy was performed， and hard shell-like changes were observed on the surface of the myoma during surgery. Postoperative pathology showed uterine liomyoma with infarction and calcification. The operation was successful and myomas were completely removed. No recurrence was observed in the postoperative follow-up up to now. ConclusionShell-like calcification of uterine myoma is rare in women of child-bearing age， and suture-suspension modified single-port laparoscopic myomectomy is feasible for treatment.

[KEY WORDS] leiomyoma; calcification， physiologicn; laparoscopy; uterine myomectomy

子宫平滑肌瘤是妇女最常见的盆腔良性肿瘤[1]，其钙化的发生率约为8%，常于绝经后出现，多表现为小范围局部钙化或弥漫性整体钙化，多见于带蒂的浆膜下肌瘤。而宽基底的壳样瘤周鈣化较为少见，临床常误诊，以往治疗常选择开腹子宫肌瘤剔除术，此种术式创伤较大，术后恢复慢。而悬吊式改良单孔腹腔镜手术既保证了手术足够的操作空间，同时又兼具有微创特点，是一种较新型的改良单孔腹腔镜术式。本文回顾性分析我院收治的1例悬吊式改良单孔腹腔镜手术治疗壳样钙化子宫肌瘤病人临床资料，并进行文献复习，分析子宫肌瘤钙化的临床特征、鉴别诊断及治疗术式选择等。现将结果报告如下。

1 病例报告

病人，女，42岁，因查体发现子宫肌瘤2年，于2018年3月25日入住我院。既往史：19年前剖宫产1次;3年前患肺结核，口服二线抗结核药物1.5年，已治愈;否认食物、药物过敏史。病人已婚;初潮年龄11岁，月经周期为28～30 d，经期为7 d，经量一般，无痛经，无明显经期延长、经量增多，无腹痛;无头晕、乏力，无尿频、尿急、排尿困难。孕1产1，剖宫产1子。查体：身高157 cm，体质量46 kg。妇科查体：外阴发育正常;阴道通畅，宫颈轻度糜烂;子宫前位，增大如孕3个月大小;前壁可扪及直径约8 cm大小包块，质硬，活动可，无压痛;双侧附件区未扪及明显异常。血常规：血红蛋白97 g/L。妇科B超：子宫前壁肌壁间见7.3 cm×6.5 cm低回声包块，与内膜无关;周边见弧形强回声伴声影，考虑子宫肌瘤并周边环形钙化（肌壁间）。见图1A。病人入院后排除手术禁忌，于2018年3月27日行悬吊式改良单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（脐部切口长约2 cm，左下腹辅以0.5 cm切口）。术中见：子宫增大近3个月妊娠大小，子宫前壁有一直径10 cm大小肌瘤，表面质硬如骨质;因肌瘤质硬，于腹腔镜脐部切口处用鹰嘴钳将肌瘤包膜分割为片状，取出鹰嘴钳，用刀片以“削苹果式”方法旋切肌瘤并完整取出（图1B），术中出血共计100 mL。组织标本巨检：灰红组织一堆，合计大小8 cm×7 cm×5 cm;切面灰白色、质软，部分区域灰黄色、质硬;肌瘤质量共240 g。术中冷冻病理结果：子宫肌瘤，倾向于平滑肌瘤伴梗死，部分质硬似钙化。术后病理诊断：子宫肌瘤，符合平滑肌瘤伴梗死及钙化。免疫组化检测：SMA（+），CD10（-），Caldesmon（-），Calretinin（-），Ki-67阳性率约1%，P53（-）。病人术后第3天出院，出院后病人恢复好，未出现明显不适。随访至今，未见复发。

2 讨  论

子宫平滑肌瘤在育龄期女性中发病率为20%～25%[2]。因血供不能满足肌瘤的快速增长，较大的子宫肌瘤常出现继发性改变，如透明样变、空洞样变、黏液样变、钙化、红色变性、感染及坏死等[3]，其中钙化约占8%[4]。子宫肌瘤钙化主要是由于脂肪变性后进一步皂化，进而分解成三酰甘油，与钙盐结合后以磷酸或磷酸盐的形式沉积在肌瘤内[5]。子宫肌瘤钙化的大体标本可分为两种类型：一种为弥漫型，即钙化斑弥漫分布于瘤体内，可为斑点状、结节状及不规则团块状;另一种为边缘性钙化，钙化呈层状沉积形成多层易碎的包膜，表现为蛋壳状或弧形。本例肌瘤大体标本表现为瘤周均匀致密的蛋壳样钙化，为边缘型钙化。有研究表明，子宫肌瘤钙化多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤或绝经后妇女[6]。而本例病人为育龄期妇女，月经规律，术中探查肌瘤为较宽大基底，此种子宫肌瘤壳样钙化较为少见。

子宫肌瘤钙化病人大多无明显自觉症状，部分病人有经量增多、经期延长、不规则阴道出血及下腹部包块等症状，而部分较大肌瘤钙化后，可能表现为腰骶部疼痛、下腹部不适。本例病人临床无明显自觉症状，仅为查体时发现。LIN等[7]认为妇科超声检查可快速诊断子宫肌瘤，而CT扫描并不是必需。但巨大子宫肌瘤钙化需与膀胱结石、肿瘤钙化、动脉瘤钙化、软组织营养不良性钙化、石胎及外来异物等相鉴别[8]，CT扫描有利于鉴别以上疾病。对于本文报道的巨大子宫肌瘤伴瘤周钙化病例，手术前进行CT扫描有利于与其他疾病相鉴别。

子宫肌瘤钙化为退变的终末形式，预后良好。已有文献报道，子宫肌瘤钙化病人手术指征为：①影像学检查提示为肌瘤钙化，但包块短期内迅速增大且不排除恶变者;②病人有临床症状，如下腹坠痛、腰骶部疼痛、压迫膀胱等;③不能排除是否为卵巢或其他部位来源，为明确病变来源及性质时[8]。目前，子宫肌瘤剔除可选择的手术方式有经腹子宫肌瘤剔除术、经阴子宫肌瘤剔除术、传统气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术、悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剔除术等。经腹子宫肌瘤剔除术适应证较广泛，手术视野清晰，但也有创伤大、术后并发症较多、切口美观性差等不足;经阴子宫肌瘤剔除术经自然腔道入路，术后病人疼痛轻、恢复快，但亦存在操作空间及视野有限、易损伤周围脏器等不足，局限性相对较大;传统气腹腹腔镜手术有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等特点，可基本满足病人对微创手术的要求，但也有术中应用CO2气体会增加病人心肺负担[9]、应用肌瘤旋切器械会增加肿瘤播散概率等风险;单孔腹腔镜手术将脐部作为唯一的手术切口，可弥补传统气腹手术腹部切口美观的不足。已有研究证实单孔腹腔镜手术的可行性及安全性[10-11]，但仍未解决应用CO2气体及肌瘤旋切器械的问题，且单孔“同轴平行-管状”视野使其操作难度增加，术者相互配合难度也同样增加[12]。而悬吊式腹腔镜手术以克式钢针悬吊腹壁，保证腹腔手术视野及操作空间，既同时具有传统气腹腹腔镜手术的优势，又免除了应用CO2气体及旋切器的潜在风险，但常规悬吊式手术右下腹切口相对较大，美观性不足。基于上述原因，本文病人采用了悬吊式改良单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，即在悬吊术式下将脐部切口扩大至2 cm取代以往的右下腹切口，但与传统单孔腹腔镜手术不同的是增加左下腹0.5 cm的切口以配合手术，操作时器械不易碰撞，又最大限度减少了腹部切口数目，缩小了瘢痕直径。这种术式兼具美观性以及可操作性[13-14]，避免了CO2气腹引起的高碳酸血症、肝肾损伤及术后肩背疼痛等并发症[15-17]。王晓樱等[12]回顾性分析显示，经脐改良单孔腹腔镜与传统三孔气腹腹腔镜手术时间、术中出血量及术后引流量均少于传统腹腔镜组。本文病人将悬吊式术式与改良单孔术式结合，既可避免应用粉碎器，将肌瘤拉至脐部切口处，可触下将其钙化表面分割取出进而以“削苹果式”方法剔除肌瘤;又可以腹腔外缝线打结并推入腹腔抽紧的方式缝合。 病人术后恢复良好，术后第3天出院。

目前，单孔腹腔镜技术已在多种妇科良性肿瘤中广泛应用，并开始在部分早期恶性肿瘤病人的治疗中应用[18-19]，但对于一些非常规表现的婦科良性肿瘤病人，一味追求“单孔”可能无法达到满意的手术结果，悬吊式改良腹腔镜手术或许是一种可行的选择。

综上所述，育龄期妇女发生边缘性巨大子宫肌瘤钙化者较为罕见，除超声显像诊断外，CT扫描有助于鉴别诊断。子宫肌瘤钙化应用悬吊式改良单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗是可行的。

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（本文编辑 黄建乡）