术前合并肾积水与膀胱癌根治术预后关系的研究进展

杜经纬，詹辉，王剑松，栾婷

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101)

0 引言

膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一[1]。目前根治性膀胱切除术(radical cystectomy，RC)加盆腔淋巴结清扫术被认为是肌层浸润性膀胱癌(MIBC)和高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的主要手术方法[2]。然而尽管接受了RC，高达50%的膀胱癌患者在术后仍然经历癌症复发、进展和死亡[3]。因此对RC术后病人的预后影响因素进行观察研究具有重要的临床价值。

肾积水是膀胱癌患者常见合并临床表现。有关研究发现膀胱癌合并肾积水的发生率达到了7.2%～54.1%[4-5]。因此肾积水与膀胱癌预后的关系受到了学者们的关注。自从Leibovitch等人首次评估了122名浸润性膀胱癌患者，并发现肾积水是一个明显的预后影响因素之后，已有多项研究表明术前合并肾积水往往提示更差的预后，以及更高的淋巴结侵犯风险，然而目前尚未形成一致性的共识，而国内的文献对这一危险因素仍缺乏足够的关注[5-20]，因此本文将对这一问题的研究现状作出综述。

1 膀胱癌合并肾积水的发生机制与预后的关系

膀胱癌患者中，不同机制导致的术前合并肾积水对RC术后患者的预后影响存在差异性。在对合并肾积水患者术前所做的膀胱镜检查中，输尿管开口受肿瘤侵犯的患者与输尿管口未发现侵犯但仍有肾积水的患者相比，肿瘤的病理分期似乎更加趋于早期[14]。提出这种观点的学者认为这是由于膀胱癌引起的肾积水机制不同导致。理由是在早期肿瘤中，肾积水的发生机制是输尿管开口受累引起梗阻；而在晚期肿瘤中，其机制是膀胱肿瘤在侵犯输尿管壁或者输尿管外周围结构的过程中引起肾积水。C.J.Stimson[7]等人的研究也发现，广泛肌层浸润性膀胱癌通过侵犯膀胱壁全层或膀胱外局部组织结构引起的肾积水比仅累及输尿管开口梗阻所引起的肾积水的预后更差。其中无输尿管口肿瘤但仍有肾积水的患者发生肿瘤侵犯至膀胱外其他器官的风险为70%，发生淋巴结转移的风险为40%，而仅在输尿管口发现肿瘤患者的发生风险分别为41.7%和19.4%，差异均有显著性(P＜0.05)。

2 不同膀胱癌临床分期合并肾积水与预后的关系

现有研究发现[10]，合并肾积水在不同分期的膀胱癌患者中对预后的影响并不相同，术前肾积水仅在晚期膀胱癌患者中对RC预后有显著影响，因此肾积水可以作为膀胱癌晚期的一个预后不良指标。而对于临床早期的患者而言，合并肾积水与预后的相关性并不明显。此外一些多因素分析也发现，术前合并肾积水是肿瘤侵犯至膀胱外和淋巴结的独立危险因素，合并肾积水的一侧更有可能发生同侧髂血管淋巴结受累，因此与RC术前没有合并肾积水的患者相比，合并肾积水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期以及更高的淋巴结浸润风险[7]。

3 合并肾积水的严重程度与预后的关系

研究发现，术前合并肾积水的严重程度与膀胱癌患者接受RC术后的预后明显相关。Dong Suk Kim 等人[9]根据肾积水的严重程度对膀胱癌合并肾积水患者进行分层，并观察肾积水严重程度对RC术后患者预后的影响。他们发现重度肾积水患者肿瘤特异性中位生存期明显低于无肾积水患者和轻度肾积水患者。并发现术前肾积水的严重程度是肿瘤特异性生存率的重要预测因子。该研究最后得出的结论是：术前肾积水的严重程度与较高的病理分期有关，是RC术后患者肿瘤特异性生存的重要预后因素。

4 合并单侧或双侧肾积水对预后的影响

有研究认为，合并双侧肾积水的膀胱癌患者比无肾积水患者相比，其在接受RC术后的远期生存更差，然而仅合并单侧肾积水的膀胱癌患者与无肾积水的患者相比，他们的预后是否有差异仍存在一定争议。有研究者对457名接受根治性手术的膀胱癌患者进行回顾性研究，其中合并肾积水患者406人[10]，结果发现术前合并双侧肾积水患者其肿瘤特异性中位生存期(16个月)明显低于无肾积水的患者(41个月；P＜0.001)以及术前合并单侧肾积水患者(37.5月；P=0.007)；此外无肾积水组与合并单侧肾积水组相比，肿瘤特异性中位生存期的差异并没有统计学意义(P=0.322)。然而也有研究得出了不同的结论，一项回顾性队列研究[11]发现，在306例接受RC手术的患者中。多因素回归分析显示单侧和双侧肾积水均是膀胱癌患者的DSS(疾病特异性生存率)和OS(总生存率)的独立危险因素，而术前双侧肾积水的存在使患者CSS缩短的风险增加了大约3倍，因此其对预后的影响大于术前合并单侧肾积水。

5 合并肾积水对膀胱癌患者预后影响的荟萃分析

在Zhu等人[18]所做的一项评估术前合并肾积水对膀胱癌患者接受RC术后的预后影响的荟萃分析中，纳入了13项单独研究中4820名接受RC治疗的膀胱癌患者，该研究发现术前合并肾积水是膀胱癌患者接受RC术后发生较差的OS和CSS的显著预测因子，然而术前合并肾积水与RC术后RFS之间没有明显的相关性，不过作者指出在所纳入的13项研究中，只有3项研究的结果提示肾积水不是RFS的独立预后因素[10,19,20]。因此随着样本量的增加，术前肾积水和RFS之间联系有可能达到一定统计学意义。Jong Jin Oh[11]等人对膀胱癌术前肾积水与手术预后之间的关系也做出了系统回顾与荟萃分析，他们收集了有关24项研究中包括10，461名患者的数据，其中3，121名患者(29.8%)有肾积水。该研究显示：与那些RC术前没有合并肾积水的膀胱癌患者相比，合并肾积水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期、更高的淋巴结浸润风险、更差的CSS和OS。

6 与术前合并肾积水相关的膀胱癌预后预测模型的建立

目前有学者研发了用于预测膀胱癌患者接受根治性手术后预后的预测模型[21-24]。其中Manuel S.Eisenberg[21]研发了SPARC(膀胱癌根治性切除术后生存预测评分)，这是一种预测膀胱癌患者RC术后特异性生存率(CSS)的模型。该预测模型发现与没有合并肾积水的膀胱癌患者相比较，合并肾积水的膀胱癌患者术后死亡风险增加了20%，因此在预测膀胱癌患者RC术后CSS方面，术前合并肾积水是危险独立因素[26]。研究者随后利用这个预测模型评估了2403名接受RC术的膀胱癌患者CSS，运用评分标准中的变量累计评分(包括是否有肾积水作为其中一项评分标准)将所有患者分为了5个风险组，其5年CSS分别为95%、80%、60%、38%和23%，(P＜0.0001)，从而验证了该预测模型的可靠性。在另外一项关于预测T2期膀胱癌患者RC术后预后模型的研究中[25]，研究者将膀胱癌患者术前是否合并肾积水作为划分RC预后不良的高、中、低风险组中最重要的分组条件。并发现该预测模型对于预测T2期膀胱癌患者RC术后预后和能否从新辅助化疗中获益均有良好的指导意义。另外也有研究显示：在临床参数结合计算机断层扫描预测膀胱癌淋巴结转移的评分系统的研究中，CT上的淋巴结浸润表现和是否合并肾积水均被作为最有价值的预测因子而纳入了模型之中。[27]

7 总结

综上所述，术前合并肾积水是膀胱癌患者接受根治性手术后预后的重要独立影响因素，但与RFS之间的相关性仍存在争议。合并肾积水的膀胱癌患者往往提示肿瘤分期偏向于晚期，RC术后预后不佳，但在早期膀胱癌患者中(pT≤T2)，术前合并肾积水与RC术后的预后之间是否相关，仍需进一步的研究。