低气腹压辅助悬吊式腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床效果

徐峰立

(原阳县中医院 普外科，河南 新乡 453500)

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)为普外科常见疾病，起病急，临床主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐、发热等，随着老龄化加剧，老年AC患者逐渐增加[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小、疼痛轻、术后恢复快等优势，是现阶段治疗AC主要方案[2]。行腹腔镜手术时建立气腹的目的为获得理想术野与操作空间，分为常规气腹压(13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、低气腹压(4～10 mmHg)，不同气腹压力下手术效果不同[3]。本研究选取2017年9月至2019年9月原阳县中医院收治的92例老年AC患者作为研究对象，比较常规气腹压LC术、低气腹压辅助悬吊式LC术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2019年9月原阳县中医院收治的92例老年AC患者作为研究对象，根据气腹压分为常规气腹压组(n=45)与低气腹压组(n=47)。常规气腹压组接受常规气腹压LC术，低气腹压组接受低气腹压辅助悬吊式LC术。常规气腹压组女19例，男26例；年龄60～73岁，平均(66.78±3.07)岁；发作时间4～12 h，平均(7.93±1.82)h。低气腹压组女20例，男27例；年龄61～74岁，平均(67.24±3.11)岁；发作时间3～12 h，平均(7.45±1.86)h。两组性别、年龄、发作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经原阳县中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①患者及家属签署知情同意书；②符合2018年《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》[4]中AC诊断标准，经B超检查确诊。(2)排除标准：①伴有血液系统疾病、高血压、冠心病、哮喘；②疑似胆囊癌；③肝胆管结石；④临床资料不全。

1.3 手术方法

1.3.1低气腹压组 接受低气腹压辅助悬吊式LC术，全身麻醉，取反屈氏位，采用套管针于脐孔穿刺10 mm，将腹腔镜置入，于剑突下将1 mm克氏针横行穿过皮下组织，钢针两端通过悬吊提拉装置横臂、马蹄链与纵臂连接，固定于手术台，提拉腹前壁，调整至合适提拉高度，利用腹腔镜在剑突下方2 cm处穿刺10 mm作为主操作孔，在右腋前线和右锁骨中线、肋缘下方3 cm处各穿刺5 mm，作为手术器械操作孔，建立低压气腹(6 mmHg)，以四孔法进行LC术。

1.3.2常规气腹压组 接受常规气腹压LC术，全身麻醉，取反屈氏位，穿刺脐部建立气腹，气腹压维持在13 mmHg，充气速度为1～3 L·min-1，以四孔法行LC术。

1.4 观察指标(1)比较两组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间。(2)比较两组术前、术后1 d视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)，用 0～10分表示疼痛程度，7～10分代表疼痛剧烈，难以忍受，4～6分代表疼痛尚能忍受，0～3分代表轻微疼痛，分值越高表明疼痛程度越高[5]。(3)比较两组术前、术后1 d简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)总评分，包括回忆力、注意力、计算力、记忆力等7个方面，总分0～30分，评分越高表明精神状态越好[6]。(4)比较两组气腹前、气腹后5 min、气腹后20 min、气腹放尽后5 min收缩压(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)。

2 结果

2.1 手术及术后指标两组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后指标比较

2.2 SBP、HR两组不同时间点SBP、HR的差异均有统计学意义(P<0.05)，气腹前，两组SBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；气腹后5 min、气腹后20 min、气腹放尽后5 min，低气腹压组SBP低于常规气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。气腹后5 min，两组HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；气腹后20 min，低气腹压组HR低于常规气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)；气腹放尽后5 min，低气腹压组HR高于常规气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SBP、HR比较

2.3 疼痛程度、精神状态术前，两组VAS、MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，低气腹压组VAS低于常规气腹压组，MMSE评分高于常规气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS、MMSE评分比较分)

3 讨论

老年AC患者各器官功能减退，耐受力下降，传统胆囊切除术后易诱发水电解质紊乱、深静脉血栓、肺部感染等，随着微创理念的深入，LC术逐渐在老年AC患者中得到广泛应用。常规LC术需建立13～15 mmHg二氧化碳气腹，可保证术野清晰，提供较大手术操作空间，但会影响呼吸、循环系统，不利于手术顺利开展。

与常规气腹压LC术比较，低气腹压辅助悬吊式LC术优势如下：通过腹壁悬吊形成手术空间，与外界相通，使得腹内压、大气压相通，避免影响膈肌运动，减轻心血管压力，降低对循环、呼吸系统的干扰，预防腹腔高压造成的膈肌穿孔、皮下气肿、气胸、膈疝等并发症[7]。郭润生等[8]研究指出，低气腹压辅助悬吊式LC术应用于老年AC患者，与传统气腹LC术比较，手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间差异无统计学意义。本研究发现，两组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间比较，差异无统计学意义，与上述研究结果一致。本研究还发现，气腹后5 min、气腹后20 min、气腹放尽后5 min，低气腹压组SBP低于常规气腹压组，气腹后5 min，两组HR比较，差异无统计学意义，气腹后20 min，低气腹压组HR低于常规气腹压组，气腹放尽后5 min，低气腹压组HR高于常规气腹压组，提示低气腹压辅助悬吊式LC术对老年AC患者的循环功能影响小。原因可能为低气腹压悬吊式LC术降低二氧化碳气腹压，能降低对患者回心血量、静脉回流量的影响，使血流动力学变化幅度减小。本研究结果显示，术后1 d，低气腹压组VAS评分低于常规气腹压组，MMSE评分高于常规气腹压组，提示低气腹压辅助悬吊式LC术治疗老年AC患者，在降低术后疼痛程度，改善认知障碍方面具有优势。原因可能为高压气腹上抬膈肌，扩张膈下穹窿，牵拉膈肌纤维，刺激膈神经，产生反射性疼痛；老年患者受气腹影响，易扰乱机体内酸碱平衡，增加代谢产物，易损伤大脑，造成认知障碍。同时，应用低气腹压辅助悬吊式LC术需注意：(1)需足够气腹压，若过小，则难以获得理想术野，从而延长手术时间；(2)悬吊仅能将前腹壁提起，未作用于大网膜、肠管，手术过程中大网膜、肠管可能影响手术视野，故对于肥胖患者需谨慎使用该术式。

综上，低气腹压辅助悬吊式LC术治疗老年AC患者，对循环功能影响小，可降低术后疼痛程度，改善认知障碍。