微输尿管镜治疗女性输尿管下段结石合并输尿管狭窄一例

但超 姚启盛 杨勇 龚小新 王黎 王俊霖

病人，女，54岁。因左侧输尿管支架管置入术后3周余入院。3周余前因左侧腰腹部疼痛于当地医院行泌尿系彩超提示左侧输尿管下段结石并肾积水，行经尿道左侧输尿管镜激光碎石术，术中发现左侧输尿管下段狭窄，术中留置F4.8双J管一根，本次入院前泌尿系统CT检查提示左侧输尿管支架管置入术后、左侧输尿管下段结石并肾积水(图1、图2)。尿液分析提示白细胞数(++)，红细胞数(+)。体格检查：左肾区有轻叩击痛，右肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无明显压痛。入院诊断：左侧输尿管下段结石并肾积水、左侧输尿管下段狭窄、左侧输尿管支架管置入术后。

入院后在全麻下行手术治疗。病人取截石位，经尿道置入输尿管镜，镜下见左侧输尿管支架管位置正常，拔除左侧输尿管内支架管，再次进镜，找到左侧输尿管口，经输尿管镜置入斑马导丝，顺斑马导丝进镜，见左侧输尿管下段有一狭窄环，沿斑马导丝缓慢扩张进镜，见狭窄环周围输尿管黏膜稍撕脱，输尿管镜仍无法越过狭窄环，遂退出输尿管镜，置入微输尿管镜[可视化经皮肾镜中的光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器相组合，三端口适配器分别连接摄像系统、200 μm钬激光光纤和灌注管(图3)]，找到左侧输尿管口，适当增加灌注压力，直视下微输尿管镜进入并越过左侧输尿管下段狭窄环，见左侧输尿管下段有一直径约1.0 cm结石，行钬激光碎石术(图4)，碎石完毕后退出微输尿管镜，更换为输尿管镜，于左侧输尿管内置入斑马导丝，退出输尿管镜，顺斑马导丝推入F4.8双J管一根，术后留置导尿管一根。

图1、图2 泌尿系CT检查提示左侧输尿管支架管置入术后、左侧输尿管下段结石 图3 微输尿管镜设备相关组件 图4 微输尿管镜下行钬激光碎石术

讨论可视化经皮肾镜(micro-percutaneous nephrolithotomy,Microperc)主要用于肾结石的微创治疗[1-2]。Caballero等[3]首次报道了一种新的处理输尿管下段结石的手术方法，将Microperc中的光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器联合钬激光治疗输尿管下段结石病人，结石完全清除，无手术并发症，并将这一手术命名为微输尿管镜(Micro ureteroscopy，Micro-URS)，其优点在于将输尿管的损伤降至最低，随后多篇文献报道了Micro-URS在儿童输尿管下段结石中的应用[4-6]。我们将微输尿管镜成功应用于1例输尿管下段结石合并输尿管狭窄的病人，手术顺利。微输尿管镜激光碎石优势在于以下几个方面：(1)微输尿管镜型号为F4.8，镜体直径仅为1.6 mm，由于镜体纤细，进镜过程中与输尿管口及输尿管壁之间的距离增大，降低了镜体对输尿管口及输尿管壁内段的损伤，Caballero-Romeu等[7]在研究中发现，与F8/9.8输尿管镜相比，微输尿管镜能减少对输尿管口的损伤，在合并输尿管口或者输尿管下段管腔狭窄的病人中，大大增加了进镜的成功率。(2)研究表明，在输尿管镜碎石期间，肾盂内压力的改变与全身炎症反应综合征或术后严重的脓毒血症之间相关，肾盂内压力的升高增加了术后感染并发症的可能性[8]，Caballero-Romeu等[9]在另一项研究中发现，微输尿管镜比F8/9.8输尿管镜需要更少的液体灌注量，并较小程度增加肾盂内压力，使肾盂内压力维持在可接受的安全范围，由于F4.8镜体细小，镜体与输尿管口、输尿管壁之间存在距离，输尿管口没有完全闭塞，术中的灌注液可通过镜体周围和输尿管口及时排入膀胱内，降低了术中肾盂内压力，减少术后出现感染的风险。

微输尿管镜可以作为治疗输尿管下段结石，合并输尿管口或输尿管狭窄病人的一个良好的选择，但也有一定的局限性。由于镜体长度有限，特别是对于女性输尿管中上段结石及男性病人，镜体难以到达理想位置，需谨慎选择合适的病例。