PET-CT联合神经导航在难治性癫痫术中致痫灶定位中的应用

李 晶 杨 萍 孙永敏 施梦丽 杨 洋

郑州大学第二附属医院核医学科，河南 郑州 450003

癫痫是由遗传和脑损伤引起、以脑神经元异常放电为病理特征的短暂反复的脑功能障碍，表现为意识、精神、运动、感觉、植物神经等不同程度障碍的慢性脑部疾病，癫痫发作的表现与部位、范围及强度有关，因而表现十分复杂。每次均起病突然、持续短暂、恢复较快，但有时可呈持续状态[1]。国际卫生组织估计全世界约有5 000万癫痫患者。根据国内最新的统计数字，癫痫的发病率为每年28.8/10万，患病率6.8‰，我国约900万癫痫患者。所有癫痫发作均因大脑神经元过渡放电引起。普遍观点为不同类型的癫痫有不同的发病机制，与人的免疫系统、遗传基因、神经递质、神经的电生理特点等因素有关。目前癫痫的首选治疗方式仍为药物治疗，常见的药物有丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英等，其中部分癫痫患者经过药物治疗后未达到满意效果或者出现耐药性[2-3]，且发作形式以强制-阵挛为主，部分为持续性，此类因药物控制不良而频繁发作的癫痫称为难治性癫痫。难治性癫痫为一种药物难以控制的癫痫种类，其用药期往往很长，部分患者可能终生用药，对患者的智力也会产生影响，尤其是难治性癫痫[4]。术中皮层脑电监测已经常规运用到癫痫手术中，如何更为准确地定位治疗难治性癫痫的病灶、最大程度减少癫痫发作已成为神经外科医师共同努力的方向[5]。目前，应用较多的癫痫灶判定检查有长程视频脑电、脑磁图、PET-CT等，近年来随着影像医学的快速发展，PET-CT运用的范围逐渐扩大[6]。PET采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，可以宏观显示全身各脏器功能、代谢等病理生理特征，更容易发现病灶[7-8]。CT可以精确定位病灶及显示病灶细微结构变化； PET/CT融合图像可以全面发现病灶，精确定位及判断病灶良恶性，故能早期、快速、准确、全面发现病灶，将PET-CT的图像数据导入神经导航，将二维的影像信息转变为三维立体图像，可以为临床手术医师提供更多的有效信息[9-11]。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析80例2016-03—2018-05在郑州大学第二附属医院治疗的难治性癫痫患者的临床资料，术前根据是否行PET-CT检查分组，所有患者均根据符合难治性癫痫手术指征。入组标准：磁共振检查结果为阴性，24 h视频脑电监测结果示有典型痫样放电，包括棘波、尖波、慢棘波，阵发性节律波和多态波及复合波，术前口服抗癫痫药物效果差。排除标准：脑电图为弥漫性异常癫痫波，有心肺功能障碍、凝血明显异常等手术禁忌证，以及既往行手术治疗、有精神症状及其他原因自行放弃的病人。其中2015-09—2017-01收治的40例患者未行PET-CT检查，设定为对照组；2017-02-2018-11收治的40例患者术前应用PET-CT检查定位癫痫灶，设定为观察组。2组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2方法对照组通过术前视频脑电图检查粗略判断癫痫灶位置，观察组术前行PET-CT检查，术前将影像资料导入神经导航设备进行三维合成，在头皮表面定位癫痫灶位置[12]。2组术前1 d停用抗癫痫药物，癫痫发作频繁而严重者术前30 min肌内注射苯巴比妥100 mg，常规准备：手术过程患者取仰卧位，根据癫痫灶位置调整头部位置，常规全身麻醉，予以气管插管，常规消毒铺巾，行头皮切开，骨微动力系统进行游离骨瓣，弧形切开硬脑膜，术中皮层脑电图监测描记病灶，双极电凝灼烧、切除病灶，位于功能区的癫痫灶予以低功率电灼，反复监测直至痫样放电消失或明显减少，记录最后1 min皮层脑电情况，术后常规使用丙戊酸钠注射液0.8 g/d静滴，60滴/min，并于手术10 d后行视频脑电检测[13]。

表1 2组一般资料比较

1．3观察指标比较2组术中骨窗大小、手术时间、术后感染率，术后1 a依据癫痫发作频率来评估手术是否良好。国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy)针对癫痫术后效果的分为以下几类：(1)癫痫发作完全消失、无先兆；(2)仅有先兆，无其他癫痫发作；(3)每年1～3个癫痫发作目，有或无先兆；(4)每年≥4个发作日，发作日较基线减少50%以上，有或无先兆；(5)发作日较基线减少<50%，或增加少于100%，伴或不伴先兆发作；(6)发作目较基线增加100%以上，有或无先兆。本研究以疗效符合1～3项为术后有效缓解。

2 结果

观察组骨窗明显小于对照组(P<0.05)，手术时间显著少于对照组(P<0.05)，观察组术后癫痫缓解情况明显优于对照组(P<0.05)。2组癫痫灶切除后均有感染病例，组间比较有明显差别(P<0.05)。见表2、表3、表4。

表2 2组在手术时间、游离骨瓣大小比较

表3 2组术后感染率比较 [n(%)]

表4 2组术后1 年内癫痫症状缓解情况对比 [n(%)]

3 讨论

癫痫是特征是阵发性、一过性、重复性的中枢神经系统功能障碍[14]。目前，药物治疗仍是临床首选，但也有部分患者对癫痫药物反应差，发作难以控制。抗癫痫药物治疗仍发作多年迁延不愈者称为难治性癫痫，又称顽固性癫痫[15]。目前，我国定义的难治性癫痫为频繁发作每月4次以上，应用一线抗癫痫药物按疗程治疗且血药浓度回示在有效范围内，通过至少2 a的观察，癫痫仍无法控制且已经影响日常生活，影像学检查未发现中枢神经系统占位病变[16]。难治性癫痫占癫痫患者的20%～30%，治疗主要是多种抗癫痫药物联合治疗或手术治疗, 目前，首选的还是多联药物治疗，在药物控制效差的情况下需进行手术治疗，术前医师要明确患者的手术适应证及禁忌证[17]。手术的准确定位已成为癫痫治疗的重中之重。

PET-CT即正电子发射断层X射线计算机断层成像联合系统，可广泛应用于健康检查、肿瘤诊断、疗效评价与监测[18]。在欧美发达国家，PET-CT被认为是健康检查和肿瘤诊断的最佳手段[19]。PET图像提供功能和代谢等分子信息，CT提供良好的解剖和病理信息。通过融合技术，可以在单一图像中获得疾病的病理生理和形态变化[20]。既往难治性癫痫手术因不确定癫痫灶范围常需要扩大游离骨瓣，增加了患者创伤，且癫痫灶需要多次使用颅内电极描记，查看脑电波，从而延长了手术时间，增加患者感染的风险，且术中可能因人为因素遗漏部分描记点，从而未能有效切除癫痫灶以及阻断其传导通路[21]。PET-CT检查能有效反映癫痫病灶的糖代谢情况，通过CT收集代谢区域异常信号，从而将病灶信息转换为影像图像，使临床医师可以准确、更直观地判断代谢异常的区域[22]。经神经导航融合相关检查数据，进行三维重建，通过神经导航设备可以准确在体表定位，准确判断术区位置，从而减小游离骨瓣大小，通过术中皮层电极的描记与术前定位判断癫痫灶的大小，以及周围可能存在的传导通路，予以充分的切除及阻断，从而最大程度完成癫痫灶的清除，并有效减少手术时间[23]。

但由于部分患者有脑萎缩，当硬脑膜被剪开后脑脊液部分流失，脑组织会有相对位移，原设定的定位区域可能会有部分偏移，导致手术有所偏差，因而术前在行磁共振检查时应行薄层扫描，最大程度精准定位，减少误差[24]。此外，既往有研究表明，尽管PET-CT可以准确判断异常的代谢区域，从而定位癫痫灶，但考虑代谢的区域往往由中心向四周递减，因而PET-CT的定位癫痫灶范围可能会较实际大一些，无论癫痫灶是否形成，以及病灶周围脑组织神经元是否变性，只要局部脑组织糖代谢发生了改变，PET-CT就可以捕捉到异常信号，从而导致癫痫病灶的区域范围大于其实际范围，从而降低了其定位的准确性[25]，该问题有待进一步研究。

在癫痫患者发作间期使用PET-CT进行影像学检查，可以有效发现脑组织异常代谢区域，从而发挥诊断定位的作用，尽管有扩大定位癫痫范围的误差，但相比其他检查仍有较高的应用价值[26]，结合神经外科导航，将二维的影像信息转换为三维立体图像，在术中将信息转换并投射到患者头部术区，为手术医师提供了准确的定位信息，从而提高手术效率[27-28]。

在癫痫发作间期，18 F-FDG PET/CT显像在癫痫灶定位诊断中发挥了非常重要的作用，为临床术前定位提供了依据，但癫痫患者葡萄糖异常代谢机制较为复杂，且受诸多因素的影响较大，需要更深入、大样本的研究提高定位的准确率，本研究中虽然分别讨论了定位、定侧诊断，但是对于患者的年龄因素、发作频率及用药情况方面未做分层讨论，这也是本研究的不足之处，也给本研究指出了进一步研究的方向。