烟雾病的临床特征及外科治疗的流行病学分析

孙玮良 赵黎明 梁 浩 栗超跃△

1)河南大学人民医院 河南省人民医院，河南 郑州 450003 2)河南省人民医院(郑州大学人民医院)神经外科，河南 郑州 450003

烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病，多见于日本和中国等亚洲国家，诊断“金标准”为脑血管造影[1]。典型表现为颈内动脉段(双侧或单侧)进行性狭窄和(或)闭塞，以及大脑底部异常血管网的形[2]。该病于1957年首先由TAKEUCHI与SHIMIZU提出，并由SUZUKI与TAKAKU于1967将该病命名为Moyamoya病[3]。

烟雾病多发于包括日本在内的亚洲各国，根据首发症状可将其分为TIA型、频发TIA型、梗死型、出血型、头痛型、癫痫型及无症状型[4]，但临床上常将其分为出血型及缺血性两大类。目前国内已有许多单中心或多中心的针对烟雾病的临床特征、治疗手段以及流行病学方面的研究与报道。河南地区作为烟雾病高发地区，人口基数大，病例数量重组，却鲜有相关流行病学调查，仅有高坤等[5]于2018年所做的单中心回顾性分析。

自2015年以来，河南省人民医院每年稳定收治烟雾病患者200余例，积累了相当数量的病例，建立了较完善的数据库。因此，为进一步了解河南地区烟雾病的临床特点及年龄、性别等的分布情况，临床症状以及外科治疗的效果，本研究回顾性分析了2017-01—2019-04河南省人民医院收治并进行手术干预治疗的542例烟雾病患者的资料。

1 资料与方法

1．1诊断标准选取2017-01—2019-04河南省人民医院收治的542例烟雾病患者，均符合烟雾病诊断标准：DSA下见颈内动脉末端或大脑前动脉和(或)大脑中动脉起始部狭窄或闭塞，颅底异常血管网形成；双侧均出现上述情况，并排除其他一些与烟雾病临床表现相似的疾病，如动脉粥样硬化、脑膜炎、脑肿瘤等。本研究获得河南省人民医院医学伦理审查委员会同意。

1．2外科干预的疗效对542例烟雾病患者进行脑血管重建术，术前均完善DSA、PWI、CTA等影像学检查，同时根据患者的临床表现、影像学显示的脑血管特点以及血流动力学确定个体化的手术方案。同时术后给予复查CTA与PWI，分别随访3个月、6个月、1 a，来院复查DSA、CTA、PWI等明确手术效果，并定期随访，观察临床症状有无缓解，是否再发脑卒中。

2 结果

2．1性别分布542例烟雾病患者中，男265例(48.9%)，女277例(51.1%)，男女比例为1∶1.05；出血型患者中男48例(55.2%)，女39例(44.8%)，男女比例为1.23∶1；非出血性病人中(包括无症状型，癫痫型等)男217例(47.7%)，女238例(52.3%)，男女比例为1∶1.10。出血型及非出血型患者的性别分布无显著差异(P=0.201，表1)。

表1 不同类型烟雾病患者性别分布

2．2年龄分布在542例烟雾病患者中，年龄最小3岁，年龄最大75岁，平均45岁，年龄分布大致呈双峰状，其中儿童17例，6～14岁，高峰期在9～10岁；青少年6例，15～17岁，高峰在11岁；成年人519例，高峰在46～51岁(图1)。

图1 河南省人民医院收治542例烟雾病患者年龄分布Figure 1 Age distribution of 542 patients with moyamoya disease admitted to Henan Provincial People's Hospital

2．3地区分布542例烟雾病患者来自河南省各地，不同地区间的发病率有显著差异(χ2=312.435，P<0.05，表2)，其中以南阳(14.9%)、驻马店(12.2%)、郑州(10.5%)、周口(10.1%)、商丘(9.0%)等地区高发，呈区域集中现象。豫南地区发病率明显高于其他地区，郑州同样显示出较高分布比例(图2)。

表2 河南省人民医院收治烟雾病患者地区分布

图2 河南省人民医院收治本省烟雾病发病地区分布情况Figure 2 Distribution of areas affected by haemorrhagic disease in Henan Provincial People's Hospital

2．4临床表现542例患者中，出血型为87例(16.1%)，其中脑室出血41例(7.6%)，脑实质出血35例(6.5%)，蛛网膜下腔出血11例(2.0%)。缺血性型443例(81.7%)，表现为头痛型44例(8.1%)，头晕39例(7.2%)，短暂性脑缺血发作(TIA)67例(12.4%)，梗死型278例(51.3%)，认知障碍15例(2.8%)；无症状型7例(1.3%)，癫痫型5例(0.9%)。见表3。缺血型患者首发症状中以手脚麻木、头痛头晕、四肢无力及言语障碍最为常见。出血型患者中头痛、意识障碍最为常见。

表3 不同类型烟雾病患者首发症状

2．5手术治疗及效果542例患者中432例符合手术指征，且病人及家属选择手术治疗，年龄3～72(44.2±12.4)岁，男199例，女233例，男女比例为1∶1.17，出血型患者66例，其中脑室出血28例，基底节区出血27例，蛛网膜下腔出血11例；缺血型患者356例，其中脑梗死 211例，MRI显示梗死缺血灶多位于额颞叶、基底节区及枕叶，PWI显示局部区域脑灌注明显不足，短暂性脑缺血发作(TIA)59例，头痛 39例，头晕37例，认知障碍10例，无症状型6例，癫痫型4例。

在完成的432例患者中，345例行单侧手术，87例行双侧手术，共行手术519例；对部分儿童供体或受体血管过细，以及血管条件不符合STA-MAC吻合术要求的患者，行间接血管重建术[硬膜翻转术+脑-硬膜-动脉-颞肌贴敷术(EDAMS)]66例，其中出血型23例；联合血管重建术[颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)分支吻合术+硬膜翻转术+脑-硬膜-颞肌贴敷术(EDMS)]453例。

432例手术患者中，3例合并甲状腺疾病，均先行血运重建后继续治疗甲状腺疾病；5例合并动脉瘤，4例动脉瘤位于同侧，术中1期处理；1例位于对侧，先行动脉瘤夹闭术后，待患者恢复3个月后再行血运重建术。

18例(4.2%)围手术期出现并发症，包括脑梗死4例，1例出现大范围脑梗死，预后不良；3例表现为术后肢体肌力下降、言语障碍，给予对症治疗，出院时症状均缓解；TIA发作7例，表现为一过性口齿不清、失语，对症治疗，出院时症状消失；癫痫2例，给予抗癫痫治疗，出院时症状消失，随访1个月，无再发作；伤口愈合不良3例。术后出血2例，1例为硬膜下血肿，急行血肿清除术，术后恢复良好，1例为脑实质出血，行急诊血肿清除并去骨瓣减压，出院时患者意识可，3个月随访时初步四肢肌力3级；余患者术后均恢复良好。

453例术中吻合血管后行吲哚菁绿荧光造影(ICG)均显示吻合口通常，缺血区域血流灌注明显改善(图3)。

2．6随访对432例接收外科手术治疗的患者进行3～12个月随访，422例术后3个月复查PWI显示局部区域灌注有所改善(图4)，10例未来院复查，均行电话随访；379症状均有不同程度好转，53例症状未进一步加重。

术后6个月随访，432例中，31例6个月后未来院复查，电话随访到18例；随访到的419例患者中387例症状不同程度好转，32例症状未进一步加重。401来院复查患者中，352例行DSA造影，显示吻合口通畅，吻合口周围开始出现代偿血管，区域供血明显改善(图4)，49例吻合口通畅，周围代偿血管较少，区域供血改善较少。

图3 术中搭桥前后荧光造影对比患者男，45岁，术前症状为一过性左侧肢体无力，术前受体血管区域血流延迟，搭桥后可见受体血管区域灌注明显改善Figure 3 Comparison of fluorescence angiography before and after bypass surgery.A 45-year-old man with preoperative symptoms of transient left limb weakness，delayed blood flow in the recipient vessel area before surgery，and obvious improvement in recipient vessel perfusion after bypass surgery

图4 术前术后DSA及PWI对比 A：术前DSA示右大脑中动脉闭塞，无代偿；B：术后6个月复查DSA，桥血管通畅，且桥血管周围可见新生代偿血管，向颅内供血；C：术后PWI示双侧MTT、TP显著改善；D：术前PWI显示右侧MTT、TTP显著延长，右侧大脑半球灌注减低明显Figure 4 Comparison of DSA and PWI before and after operation A：Preoperative DSA showed right middle cerebral artery occlusion without compensation；B：6 months after operation，the DSA showed bridge vessels were unobstructed，and new compensatory vessels could be seen around the bridge vessels，supplying blood to the brain；C：Postoperative PWI showed significant improvement in bilateral MTT and TP；D：Preoperative PWI showed significant increase in right MTT and TTP，and significant decrease in right cerebral hemisphere perfusion

在432例病例的术后12个月随访中，349例症状明显改善，41例症状缓慢改善，8例症状未进一步加重，2例有一过性头晕头痛、四肢无力等症状；1例术后11个月对侧再次出血。

术后随访发现，结合患者术后症状，根据DSA、CTA等影像学结果回示，接受间接血管重建术的患者，短期内血管代偿、术后症状改善均不如接收直接血管重建术患者，但长期随访显示局部缺血同样得到改善。

3 讨论

烟雾病从1957年被命名至今，人们对其的认识越来越深，同时随着影像学的进步，越来越多的检测手段的出现，如MRA、CTA、DSA，使得烟雾病的临床检出率逐年上升。同时从流行病学研究报告中可以看到，发病年龄未出现明显变化，仍然呈“双峰型”，但可见发病年龄较之前有所增长[6]；同时有明显的地区分布特点，在亚洲国家高发，尤其在日本和中国的发病率要高于美国[7]。2010年烟雾病在中国的发病率为3.92/100 000[8]，韩国2013年发病率为18.1/100 000[9]，2016年日本发病率为50.7/100 000[10-11]，但由于缺乏进一步大数据调查，无法断言烟雾病区域化发病率是否处于增高状态。目前文献报道烟雾病在日本和韩国的男女发病比例为(1∶1.8～1.9)[12]。在我国，大陆发病率要明显高于台湾[6]，台湾地区男女发病比例为1∶1.4[13]，南京地区男女发病比例为1∶1.15[14]，江西地区为1∶1.1[15]，可见在国内女性发病率普遍稍高于男性。本研究男女性别比例为1∶1.05，与国内部分地区比例较为相近，比台湾、日韩偏低。同时对比之前的报道，烟雾病的发病年龄成双峰型，多高发于5～10岁与40～50岁两个年龄段[16-17]。本研究高发年龄段为9～11岁与46～51岁，发病高峰与前调查报道基本相同。从患者首发症状及临床类型上看，韩国与日本两国在儿童缺血型常见，成人出血型常见[16]；在我国吉林地区，出血型则较为常见，其中1/3合并动脉瘤，SAH为常见出血类型[18]。江西及华东地区成人患者中出血型均较缺血型多见[15，19]，锻炼等[20]2012年的研究调查显示，出血型占14.1%，缺血型占70.3%，其余占15.6%，后其2019年的单中心流行病学调查显示，TIA及脑梗死所占比例为70.78%[21]。本调查研究显示，无论在成人还是儿童中，缺血型发病率均高于出血型；可见日韩、华东及南方江西等地区成人出血型发病率高于缺血型，而北方地区缺血型发病率高于出血型，可能由遗传背景、地区差异以及地区医疗条件限制等差异引起。在河南地区分布上，本研究显示，烟雾病分布区域集中于豫南地区；郑州区域由于医疗资源相对较集中，可能存在偏倚；初步分析地域、生活习俗、医疗条件等差异可能对结果存在一定影响。此外，由于本回顾性分析儿童样本较少，不具有统计学意义，故未对儿童与成人之间首发症状及发病性别的差异作出对比。

本研究中542例患者432行例血运重建术，出血型手术率(75.9%)明显低于缺血型(80.4%)，一定程度上说明缺血患者获得手术治疗的机会较出血型大，症状越轻，手术率越高，预后相对越好，这可能一定程度上说明了及早治疗对预后具有积极影响。

STA-MCA分支血管吻合术目前作为最常用的直接脑血管重建术，其在迅速改善局部脑血流量，改善局部供血，以及降低烟雾病出血事件的发生率上有明显效果；同时还有EMS、EDAS、EDMAS等间接脑血管重建术，这些操作相对简单，术后并发症风险相对较小，但术后短期内对局部供血、神经功能的改善不明显。术后复查资料显示，接受间接血管重建术的患者，其短期预后在症状改善、局部血管代偿方面均不如接受联合血管重建术的患者。本中心接受手术的432例患者中，行间接血管重建术[硬膜翻转术+脑-硬膜-动脉-颞肌贴敷术(EDAMS)]66例，联合血管重建术[颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)分支吻合术+硬膜翻转术+脑-硬膜-颞肌贴敷术(EDMS)]453例；在接受间接血运重建术的66例手术中，3个月复查PWI可见，相对于直接血运重建术，局部缺血改善情况相对较差，6个月复查时CTA可见代偿血管增生情况与直接血运重建术相近。因此，间接血运重建术短期内对局部缺血症状的改善不如直接血运重建术，主张仅在儿童或颈外系统血管细小无及供受体血管条件相差太大，无法行直接血运重建时选择此术式[22]。但由于尚无大样本长期随访资料，无法确定长期预后情况，但在中短期来看，联合血管重建术具有明显优势。

MMD在河南地区由于地域、经济、医疗条件等不同，患者临床类型分布具有一定特色，缺血型多于出血型，发病性别女性稍多于男性，发病年龄成“双峰型”，成人远多于儿童，且成人、儿童均以缺血性表现为主；手术治疗可取得较为满意的疗效，其中联合血管重建术在短期预后方面优于间接血管重建术，应根据患者个体差异选择理想的术式。