保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术治疗中耳胆脂瘤的临床分析

廖军 粘忠柱 叶晓明

摘要：目的：评价保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术治疗中耳胆脂瘤的临床效果。方法： 回顾分析2012年11月～2014年6月，31例（31耳）因中耳胆脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术患者的临床资料，术后随访8个月至24个月观察患者术后干耳时间、听力改善及重建上鼓室塌陷和胆脂瘤复发等情况。结果： 所有患者均获得干耳，平均干耳时间为28±7天，共有2例发生重建上鼓室塌陷，1例感染人工听骨脱出，无胆脂瘤复发。术前患者的言语频率气骨导差为40.13±11.40dB，术后为16.55±12.27dB，平均缩小了15.21±5.67dB（P<0.05），听力改善明显，有效率87.1﹪。结论 对中耳胆脂瘤患者进行保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术可有效缩短干耳时间，提高听力明显，并发症少，值得临床推广应用。

关键词：上鼓室、软骨、重建术、中耳胆脂瘤

基金项目：泉州市社会发展科技计划项目（2013Z60），并获泉州市卫生局资助。

随着现代耳显微外科的发展，对中耳胆脂瘤的外科治疗，就是在彻底清除胆脂瘤病灶的基础上尽量进行功能重建，主要是中耳听力功能的重建，其外科技术是改良乳突根治术，包括切除外耳道后壁的开放式CWD术和保留外耳道后壁的CWU术，CWU术不但重建了中耳听力功能，而且保留了耳道功能。本文回顾分析31例（31耳）因中耳胆脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术患者的临床资料，评价保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术治疗中耳胆脂瘤临床应用价值，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2012年11月～2014年6月在我院接受治疗的31例中耳胆脂瘤患者作为研究对象，所有患者均有听力下降、耳流脓等症状。31例患者（31耳）中有18例男性，13例女性；年龄为17～60岁，平均年龄37.12±13.55岁；病程为1～20年，平均病程12.69±2.30年；术前平均纯音听阈示言语频率（500、1000、2000HZ）气骨导差为40.13±11.40dB；CT示鼓室、鼓窦、乳突腔均有不同程度病变，盾板不同程度破坏，外耳道后壁骨质无破坏。无严重骨质破坏或有颅内并发症者。

1.2手术方法

手术具体方法如下：

（1）耳后切口，将乳突和鼓窦切开，保留外耳道后壁、上壁，并将上鼓室外侧壁切开；（2）将外耳道上壁内侧约1/3骨质磨除，充分暴露上鼓室前上隐窝，咽鼓管鼓室口；（3）沿外半规管水平开放后鼓室，显露面神经隐窝，（4）清理乳突、鼓窦、上鼓室、上鼓室前上隐窝、面神经隐窝、中下鼓室等处胆脂瘤上皮，去除砧骨，视病变情况将锤骨头切除保留锤骨柄，（5）于外耳道前壁磨出一条垂直凹槽，取耳甲腔软骨修成合适大小嵌入凹槽，修补外耳道上壁内侧约1/3骨质缺损，重建上鼓室，用骨粉填塞上鼓室前隐窝并进一步固定软骨；（5）用自体皮质骨或钛质人工听骨行听骨链重建，并用颞肌筋膜修补鼓膜。

1.3疗效评价标准

在患者术后6～12个月，对其进行纯音听阈复查，以术后纯音听阈示言语频率气骨导差缩小大于15dB手术为有效标准[1]。

1.4统计学方法

对所得研究数据进行分析时采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以（X+S）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1干耳时间及患者并发症的发生情况

术后随访8个月至24个月，所有患者耳后切口一期愈合，均获得干耳，干耳时间平均为28±7天； 在31例（31耳）中，1例感染人工听骨脱出，2例重建上鼓室塌陷，无胆脂瘤复发病例。

2.2手术前后患者的言语频率气骨导差比较

31例31耳中，手术后言语频率气骨导差缩小大于15.21dB者27例，有效率87.1﹪，术后言语频率气骨导差平均缩小了15.21±5.67dB，较术前明显降低，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1：

表1 手术前后患者的言语频率气骨导差比较（X+S，dB）

注：与手术前相比，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.讨论

乳突根治术是治疗中耳胆脂瘤的经典的手术，但听力可能有一定程度的损失。目前多采用改良乳突根治术，治疗中耳乳突病变，即在清除病变的同时不损失或减少损失中耳组织结构，从而保存和提高听力，改良乳突根治术分切除外耳道后壁的开放式CWD术和保留外耳道后壁的完壁式CWU术，CWU术保留了外耳道后壁，耳道功能得以恢复，术后恢复时间明显缩短，但手术技术复杂不易掌握。临床上许多学者常采用保留外耳道后壁上鼓室重建术对中耳胆脂瘤患者进行治疗[2，3，4，5]，对上鼓室重建方式进行了不同的尝试，上鼓室重建有用不同材料的修复重建和填塞重建，赵丹珩[2]采用自体乳突骨粉将鼓窦和乳突腔封闭，用耳甲腔软骨将上鼓室和面神经隐窝进行填塞封闭的方式进行填塞重建；并取得了较好的疗效。但这种方式需要大量健康骨粉及耳甲腔软骨，工作量较大，耗时较多[6]。对于无法收集足够骨粉的患者，则不适合实施该手术，如颞鳞部气化者。对于中耳胆脂瘤患者，病变主要位于乳突、鼓窦、鼓室等处，手术的关键使中鼓室和上鼓室合为一体，令该区域内的病变部位和残余听骨得到充分暴露，特别注意上鼓室前隐窝，面神经隐窝，鼓室窦等部位的显露。我们采取的保留外耳道后壁上鼓室软骨修复重建术，术中去除外耳道上壁内1/3骨质，并沿外半规管水平开放面后鼓室，可充分显露大部分中耳胆脂瘤患者主要的病变部位，较容易清理上鼓室前隐窝，面神经隐窝，鼓室窦等部位的复杂病变，术中软骨修复外耳道上壁内1/3骨质缺损重建上鼓室可保留乳突、上鼓室的含气腔及外耳道功能，使患者获得了大致正常的外耳道及中耳乳突含气腔。本术式术中需注意加强修复软骨的稳定性，我们采取外耳道前壁做垂直凹槽，防止软骨滑脱，并用骨粉进一步固定，这样可防止术后软骨塌陷，鼓膜的回缩，本组31病例只有2例塌陷，效果满意。该手术解决了CWU手术难以处理前上鼓室、面神经隐窝等复杂病变的问题。同时，该手术也避免了CWD手术残留宽大术腔的问题，可有效促进患者的康复。多项研究表明，保留外耳道后壁上鼓室重建术可使患者在一个月内干耳，本组病例干耳时间平均为28天，明显缩短了术后愈合时间。手术后的言语频率气骨导差小于术前，言语频率气骨导差缩小了15.21±5.67dB，听力改善明显，无一例复发。但骨质破坏广泛，有颅内外并发症者不适合施行本术式。

本研究的结果显示，保留外耳道后壁上鼓室软骨重建术干耳时间短，并发症少；听力改善明显，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 钟笑，陈文文，殷国华，传导性聋的诊断及手术治疗的临床分析 [J].听力学及言语疾病杂志，2008，16：235.

[2]赵丹珩.保留外耳道后壁上鼓室切开软骨重建术治疗中耳胆脂瘤[J]. 听力学及言语疾病杂志，2013，21（05）：447-450.

[3] 刘阳，孙建军，林勇生，等，中耳乳突外科中自体骨粉乳突填充与外耳道成形[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（7）：475-477.

[4] 張志钢，郑亿庆，陈穗俊，等，局限性上鼓室胆脂瘤的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（12）：944-945.

[5]郦海能.乳突半开放鼓室成形伴上鼓室切开重建手术治疗中耳胆脂瘤[J].浙江医学，2014。36（18）：1570-1571.

[6]王胜军.上鼓室胆脂瘤的手术治疗[J].安徽医学，2012，33（09）：1173-1175.