食管癌Mckeown手术后左侧膈疝1例

李 剑，许建功，耿明飞，周福有

中国每年新发食管癌约占全世界的一半，该病目前仍以手术治疗为主，但手术并发症多，本文报道1例少见并发症。

1 病例报告

患者，女，70岁。以“吞咽不顺1月余”为主诉入院，胃镜提示距门齿21～25 cm可见食管左壁不规则肿物，活检：鳞状细胞癌。临床诊断：食管胸上段鳞癌。分期：cT3N1M0H1Gx。

2018年8月30日开始行新辅助放化疗，2018年9月27日治疗结束，休息4周后于2018年10月29日全麻下行Mckeown(经右颈、右胸、上腹部开放三切口)手术。手术过程：右胸后外侧切口游离食管，右颈部横切口拉出食管，肿瘤切除满意，未损伤左侧纵隔胸膜。关胸后取平卧位，上腹正中切口，充分游离胃，裁成5 cm宽管胃，手指辅助扩大膈孔至可容纳4指，胃管经预留线上提至颈部，行食管胃端侧器械吻合。术后初期恢复顺利，第3天拔除胸管，第6天拔除胃管，自主下地活动。但第7天无明显诱因开始出现腹胀，排气少，不排便，查体：心肺可，腹部无明显膨隆，肝、脾肋下未触及，未触及明显包块，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音3～5次·min-1，移动性浊音阴性。第8天行CT检查见左胸有肠襻样液气平面，怀疑左侧膈疝(见图1)。第9天腹胀加重，急诊行“经腹膈疝修补术”。取腹部原切口进腹，探查：腹腔少量淡黄色积液约300 mL，见结肠及部分小肠经膈肌胃裂孔疝入胸腔，膈孔周围黏连重，还纳困难。扩大疝环后，小心游离黏连，逐步还纳疝内容物于腹腔，观察肠管血运良好，闭合膈肌胃裂孔，手术结束，历时约60 min。2次术后恢复顺利，复查CT示膈疝治疗成功(见图2)，术后15 d治愈出院。

2 讨论

膈疝为食管癌术后少见但较严重的并发症，文献报道发生率为0.4%～6%[1]，临床表现包括肠梗阻等消化系统症状或胸闷、气短等呼吸系统症状，胸片或CT可证实[2]，核磁共振亦能清楚显示疝入胸腔的内容物，不过检查时间较长，限制了其使用。如能早期发现，及时手术，一般预后良好；一旦发生肠坏死、穿孔，可危及生命；无症状者也可不处理。本例患者有不全肠梗阻表现，CT检查证实了膈疝存在，症状加重后及时进行了手术，所幸未发生肠坏死。

图1 膈疝修补前

图2 膈疝修补后

一般膈疝的发生与许多因素有关：①术中需切开部分膈肌或扩大膈肌裂孔，破坏了膈肌解剖的完整性和连续性，再造的膈胃裂孔太大时可引起膈疝；②术后剧烈咳嗽、便秘等，使腹压增加，可诱发膈疝；③术中游离靠近幽门部胃结肠韧带不充分，结肠随胃上提至重建膈肌裂孔处，在腹内压增高的情况下，容易疝入胸腔；④缝合膈肌或再造膈孔时缝线过疏、切割或愈合不良所致；⑤术中肠黏连松解也增加了膈疝发生的可能性[3-4]。理论上食管癌Mckeown手术经右胸路径，术中打开了右侧纵隔胸膜，膈疝容易发生在右侧胸腔。而本例发生在左侧胸腔，除了上述的原因外，可能经腹扩大膈肌裂孔时，不慎损伤了左侧纵隔胸膜，并且由于右侧肝脏的阻挡作用，最终发生了左胸膈疝。

治疗方法一般为手术修补。如首次手术为左胸入路者，再次手术仍以胸部切口为主，如首次手术为右胸入路者，则可经腹部切口手术，困难时可胸腹联合切口。必要时扩大疝环，小心分离，还纳疝内容物，避免发生副损伤，根据血运情况选择是否切除部分肠管，关闭膈肌或膈孔，必要时加用补片[5]。术后注意复查胸片或CT，避免修补失败。本例2次术中，还纳肠管、修补膈肌后，将管胃、膈肌裂孔缝合固定两针，进一步缩小了膈孔，增加了修补成功的可能性。

本例特殊之处在于经右胸手术，发生了左侧膈疝。提示，MIE、Mckeown及Ivor-Lewis等右胸食管癌手术，如术后有肠梗阻表现，非手术侧的胸腔异常，也有发生膈疝的可能性。