肺吸虫病误诊结核性胸膜炎1例并文献复习

童慧 张政超 朱晶 王迎难

病例资料

患者男，38岁，湖北当阳人，2018-1-29因咳嗽伴低热、盗汗1月于外院就诊，无胸闷、胸痛等不适，外院肺部CT提示右侧胸腔积液及右肺感染，并行胸腔闭式引流，诊断为肺部感染、胸膜炎，予以头孢类抗生素抗感染治疗，3-12复查肺部CT提示右侧胸腔积液量增多，右中肺感染(与前片2018-1-29比较稍缩小)及节段性肺不张，为求进一步治疗于2018-3-12就诊于我院，查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，皮肤未见皮疹，既往有高血压病史，口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”治疗，曾有结核接触史，PPD试验阴性，无吸烟史，无家族病史，无过敏史，无特殊饮食习惯，从事家猪养殖。入院后完善相关检查：2018/3/12血常规:白细胞计数正常；嗜酸性粒细胞%:6.6%(正常值：0.4%～8%)；胸水生化:糖:5.97mmol/L↑; 乳酸脱氢酶(LDH):241U/L↑; 总蛋白:77.0g/L↑; 腺苷脱氢酶(ADA):19U/L; 胸水常规检查：红色，浑浊有絮状物↑; 李凡它试验:阳性+++; 白细胞计数:3743.00××106/L↑，予以“左氧氟沙星 0.5g QD” 抗感染治疗后症状无好转，仍咳嗽、盗汗、低热37.2℃，ADA处于正常范围内，诊断结核特异性差，考虑诊断：1)胸膜炎：结核？肿瘤？2)高血压。建议完善胸腔镜并予诊断性抗结核治疗，患者拒绝，要求转当地医院治疗。

第二次入院：2018/5/8患者因“咳嗽4个半月，痰中带血一周”再次入院，无胸痛、呼吸困难等不适，2018/3/17在外院予以抗结核治疗(异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，盐酸乙胺丁醇)，2天后患者四肢及背部出现疱疹，伴瘙痒，有硬结，1周后复查胸腔B超发现右侧胸腔积液量增加至5.1 cm，予胸腔引流，症状无好转，且皮疹加重，随后转入我科，查体T 37.30℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 145/100 mmHg，心肺无异常，四肢及胸背部、腹部可见皮肤硬节、疱疹，伴瘙痒，辅助检查：2018/5/9胸腔B超探查：右侧胸腔可见约 1.7 cm液性暗区，左侧无。抗酸染色:未检出抗酸杆菌; 肝功能:谷丙转氨酶:90U/L↑; 尿常规:尿蛋白:(+)- g/L; 血常规:白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞%:12.2%↑,肿瘤标记物、血沉、CRP、PCT均正常，肺部CT:右侧胸腔积液，双下肺感染及节段性肺不张，(图1、2)。泌尿系彩超未见明显异常。患者口服抗结核药物后出现皮疹，考虑药物过敏，血嗜酸性粒细胞升高可能与过敏有关，考虑诊断：① 胸膜炎：结核？肿瘤？② 药物过敏 ③ 高血压，入院停用抗结核药物，予以“左氧氟沙星 0.5g QD”抗感染，同时保肝、控制血压、抗过敏等对症治疗；予支气管镜灌洗后送检抗酸杆菌、真菌及GM试验均未见明显异常，建议行胸腔镜及结核T细胞检测，患者拒绝，要求出院。

第三次入院：2018/6/3我院门诊查胸部B超示右侧胸腔积液量增加至12.7 cm，再次入院，查体：T 37.40℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 140/90 mmHg，四肢及胸背部皮疹无明显好转，心肺听诊无异常，住院后予以胸水引流并完善相关辅检：2018/6/4胸水生化:胸水糖:0.10 mmol/L↓; 胸水LDH:3991U/L↑; 胸水蛋白:73.5g/L↑; 胸水ADA:84U/L↑; 胸水常规:李凡它试验:阳性++; 白细胞计数:6783.00×106/L↑，胸水细胞学示：少量间质细胞，淋巴细胞及中性白细胞均较多，胸水培养+药敏、胸水CEA结果阴性。血常规:嗜酸性粒细胞%:18.2%↑;白细胞计数、凝血四项、D-Dimer、肾功4项、电解质4项、CRP、心肌酶、肝功9项、血沉结果正常。心脏彩超未见明显异常，甲状腺及颈部淋巴结、腹膜后肿物(含淋巴结)及肝胆脾胰+门静脉彩超等回示正常。患者两次查胸水LDH均升高,此次较上次明显升高，不排除胸膜间皮瘤可能，且ADA升高，可能合并结核感染，与患者沟通后建议行胸腔镜检查，患者同意，2018/6/9胸腔镜检查示：壁层及脏层胸膜结节样改变，胸膜病检：慢性炎症伴片状凝固性坏死，其中见部分嗜酸粒细胞浸润，未见结核分枝杆菌及异型细胞，考虑寄生虫感染(图3)，2018/6/10康圣达检验中心ELISA法查血 “肺吸虫抗体阳性”，诊断肺吸虫病，予以吡喹酮 25 mg/kg TID，连服5天行驱虫治疗，2018/6/15 复查血常规：嗜酸性粒细胞%:9.2%↑，3天后复查降为5%，胸腔B超右侧可见少量胸水，2018/7/23门诊复诊，患者咳嗽、痰中带血症状消失，外院肺部CT示胸腔积液消失，无肺部阴影及肺不张，复查血常规：嗜酸性粒细胞%:3.3% 正常，1年后随访无复发。

图1 肺部CT纵隔窗 图2 肺部CT肺窗：可见右侧胸腔积液，双下肺感染及节段性肺不张；图3 胸膜活检：呈慢性炎性改变，可见凝固性坏死及嗜酸性粒细胞浸润

讨 论

肺吸虫病是一种食源性寄生虫病，全球已报告了50多种，绝大多数(50种有38种)来自中国，其中7种可感染人类，估计全世界每年有100万人感染，其中最主要的感染源是卫氏、斯氏并殖吸虫和异型吸虫[1],肺吸虫最少需要三个宿主(第一和第二中间宿主、最终宿主)来完成其生命周期。1915年发现赤蟹、毛蟹为肺吸虫的第 2中间宿主；1917年证实了淡水螺为第 1中间宿主，最终宿主为若干种哺乳动物，尤其是是猫科、犬类动物人类。在最终宿主中，并殖吸虫通常成对地生活在肺纤维囊肿中[2]，并在囊肿中产卵。虫卵通过呼吸道、消化道以痰或粪便的形式排出体外，肺吸虫的卵或虫体也在肝、肠、腹膜和膀胱[3]等组织中报道过。典型的卵大小为约100 cm×55 cm，黄褐色，卵球形，有厚壳，通常不对称。除新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏外，大部分省份均有报道，异型吸虫只在广西和云南报道过。流行病学调查显示，各地患病率差异较大，在1.9%～33.7%之间[4]，三峡水库依然是一个肺吸虫病相对高发区域。主要由生食含有肺吸虫囊蚴的蟹或喇蛄所致[5]，因此在询问病史时应详询是否有生吃醉蟹、饮用生水及疫区接触史。

肺吸虫幼体在到达肺部前进行组织迁移。摄食后不久，幼虫穿透肠壁进入腹腔。然后它们在腹膜后肌肉中停留一段时间再回到腹膜腔，穿过横膈进入胸腔，最后通过胸膜进入到肺。在进入肺的过程中，一些幼虫会在肺外的不同位置发育成成虫，形成了肺外吸虫病和肺吸虫病两大类。吸虫病的临床症状都是由虫体周围的强烈的嗜酸性炎症引起的[1]。感染的最早迹象可能是腹部症状，如腹痛和腹泻，由侵入肠壁引起。然而，在这个早期阶段是不可能识别感染的。肺吸虫病可以分为脑脊髓型、胸肺型、腹型、皮肤型、混合型及隐匿型[6]，肺外吸虫病多由肺部吸虫迁徙所致，且感染虫体越多越易诱发肺外型感染[7]。最严重的是脑脊髓型吸虫病，肺吸虫进入颅腔，导致脑膜炎或大脑占位病变，特征性的磁共振表现是大小不等的多发环形病变[8]，症状包括严重头痛、呕吐、瘫痪和癫痫发作。脑吸虫病往往发生在儿童，很少在成人患者，其诊断依赖于血清和脑脊液抗体检测[8]。另一种常见的肺外型是皮肤肺吸虫病，通常情况下，患者注意到皮下结节有压痛，能移动，可消失然后重新出现。皮肤活检可发现被炎性组织包绕的虫体[9]。本例患者即有皮疹及硬结。腹型是由于虫体损伤肠道，产生腹痛、腹泻、消化不良等不适；若侵犯肝脏可致肝肿大、肝占位性病变；侵犯腹膜形成腹水。大多数病人很难注意到到深部器官或腹膜的感染，因为它们几乎不会引起明显的症状[3]，仅在查血时发现嗜酸性粒细胞升高，称为隐匿型。

肺吸虫病常引起慢性咳嗽、胸痛、呼吸困难和咯血等症状，与肺结核和肺癌相似，以“肺吸虫、Paragonimus”为检索词，在知网中检索出文献 446 篇，共报道病例 762 例，在维普数据库中检索出中文文献945篇，共报道病例 1586例。综合文献分析，咳嗽、痰中带血，偶有大咯血、胸痛和呼吸困难是主要症状[4]。肺部CT表现多种多样，可出现斑片影、结节影、钙化灶、胸腔积液和叶间裂积液、胸膜增厚，甚至是占位性病变，很难与结核、肿瘤鉴别[10]，常被误诊为肺结核、结核性胸膜炎、肺癌等。研究表明，肺吸虫最易侵犯肺下叶、靠近纵隔和膈肌处，一者直接刺激胸膜，二者虫体及代谢产物等抗原物质使胸膜毛细血管通透性增加，从而产生不同程度的积液甚或多浆膜腔积液[11]。肺吸虫病多引起草黄色或血性胸水，本例患者即为血性胸水。本例患者慢性咳嗽、痰中带血，反复胸腔积液，一般抗生素治疗无效，对于难治性胸腔积液需排除结核、肿瘤，且胸水乳酸脱氢酶进行性升高，不排除胸膜间皮瘤的可能，故反复建议患者行胸腔镜检查，但胸水CEA正常，胸水ADA升高，ADA是核酸代谢酶的一种，对良恶性胸腔积液鉴别诊断具有重要意义，多数研究表明，当为良性病变时，ADA水平多数胸水大于40 U/L，当ADA水平小于35 U/L时，可能提示恶性胸水，且结核性胸腔积液ADA水平显著高于其他原因所导致的胸腔积液[12]，故该病例诊断肿瘤依据不足。结合我国结核病高发现状，予以抗结核治疗，但2天后患者出现皮肤疱疹、硬结伴瘙痒，血嗜酸性粒细胞明显升高，考虑抗结核药物过敏所致予以停用，直至胸腔镜胸膜病检考虑寄生虫感染，最终行肺吸虫抗体检测(ELISA)阳性确诊肺吸虫病，该例为混合型吸虫病患者：胸肺型合并皮肤型，予以吡喹酮驱虫治疗后好转。

虽然肺吸虫病的诊断金标准是在痰或粪便中找到虫卵，但阳性率低，研究表明，支气管肺泡灌洗液、痰、胸腔积液或粪便虫卵检出率仅为11.7%[1]。且除了胸肺型和腹型外，其他类型肺吸虫病痰及粪便中无虫卵，这使得基于免疫学技术的血清学检测被认为是实验室诊断肺吸虫病最有效的方法。常用实验室检查包括肺吸虫皮肤抗原实验、斑点免疫渗滤实验(DIGFA)、蛋白质免疫印迹法等，酶联免疫吸附试验(ELISA)阳性率可达 100%[13]。Dot-ELISA，是改良ELISA法，交叉反应发生率更低，检测吸虫效率更高[13]，此外随着分子生物学进展，重组抗原可替代虫体抗原进行检测，且其特异性、敏感性均很高[14]，当然，病理学检查及痰、肺泡灌洗液、粪便中发现虫卵也可确诊吸虫病，但目前病原学检测阳性率低[15]。目前，应用最广泛的采用成虫体细胞提取物作为抗原的检测方法是酶联免疫吸附试验(ELISA)，然而，由于物种间抗原相似性，其他吸虫如血吸虫病和华支睾吸虫感染的患者也可呈阳性反应[16]。进一步研究表明肺吸虫患者血清中IgG4增高，且IgG4交叉反应发生率更低，用特异性抗原检测 IgG4更高效[16]。还有Dot-ELISA，是改良ELISA法，以成虫排泄分泌物(ES)作为检测抗原，交叉反应发生率更低，检测吸虫效率更高，与传统ELISA相比，更快速、抗原用量更少，敏感性可达 100%，且特异性高[13,17]，与华支睾吸虫、血吸虫抗原无交叉反应发生。

为了提高血清学检测的特异性，抗原制剂的选择尤为重要。ES抗原是成虫的代谢产物，被报道为ELISA法不错的候选抗原，具有较高的特异性[18]，单克隆抗体纯化后的抗原也可提高检出率[18]。然而，目前肺吸虫成虫的获取极其困难，抗原制备的困难限制了ES抗原的应用。随着基因重组技术的广泛运用，重组抗原可替代虫体进行检测，且特异性、敏感性都很理想。研究报道了基于卫氏并殖吸虫组蛋白抗原的人工合成短肽，不仅具有较高的敏感性和特异性，而且无交叉反应发生[16]。有研究表明用重组抗原行 ELISA 检测肺吸虫病的敏感性高达 91.07%[19]，重组抗原的应用解决了抗原制备困难及抗原纯度不高的问题，提高了诊断效率。确诊肺吸虫病后吡喹酮是首选治疗药物。儿童及成人推荐剂量均为 25 mg/kg TID，3 天 为 1 个疗程，视具体情况可将服药时间延长至 5 天，必要时停药 1 周后可再巩固 1～2 个疗程[20]。

我们的体会是:肺吸虫是一种临床少见病，且误诊率极高，近年来非疫区肺吸虫病散发病例较多，临床诊疗中遇到血嗜酸粒细胞增多的患者时要注意鉴别；遇到难治性、反复形成胸水者，在给予抗结核药物、一般抗生素治疗后无好转，在排除肿瘤的情况下因想到肺吸虫感染可能；同时应详细追问有无生吃螃蟹及流行病史。临床医师要避免惯性思维，同时加强对本病的认识，提高该病的早期诊断率。