CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺小结节诊断价值

潘良东 王炯

随着计算机断层扫描(computed tomography，CT)技术的广泛应用和技术的进步以及广大人民群众健康意识的提高，越来越多的无症状肺内结节被检查出来，且体积越来越小，密度越来越淡。最新报道将肺结节按密度分类可分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性结节根据结节内是否含有实性成分又分为纯磨玻璃结节(pure ground glass nodule,pGGN)和混合磨玻璃结节(mixed ground glass nodule,mGGN)[1]。不同大小及密度的肺结节管理方式也存在差异，及早明确肺小结节的性质对治疗策略的选择至关重要[2-3]。但由于肺小结节临床表现缺乏特异性，形态特征又不明显，定性诊断依然是个难题。CT引导下经皮穿刺活检是目前公认的一种安全、准确的肺结节微创定性诊断技术[4-5]。本研究回顾性分析了我科109例病灶大小在20 mm以内不同密度肺结节患者穿刺活检情况及病理结果，探讨CT引导下肺穿刺活检术对病灶大小在20 mm以内不同密度肺结节的诊断价值。

资料与方法

一、资料

2016年4月-2019年4月在我科住院肺部结节病灶在20 mm以内行CT引导下经皮肺穿刺活检术的109例患者，男性60人，女性49人，年龄在20～80岁之间，其中病变位于左上肺32例，左下肺17例，右上肺25例，右中肺11例，右下肺18例，双肺多发病变6例。其中实性结节36例，磨玻璃结节46例，混合磨玻璃结节27例。病灶大小在5～10 mm之间有17例，在10～20 mm之间有91例。

二、器材

东芝64排螺旋CT；Bard公司MC1816一次性活检18G同轴穿刺针及活检枪；自制栅栏状金属定位器。

三、操作方法

1 穿刺术前准备：对于所有拟行肺穿刺活检患者术前均详细了解病史，询问患者既往病史、过敏史及目前服用的药物。术前必须完善血常规、出凝血全套、心电图、肺功能及胸部CT平扫等常规检查，部分患者行增强CT扫描以明确靶病灶周围血管分布。

2 穿刺方法：(1)定位：在排除相关手术禁忌症后，根据患者既往胸部CT或PET-CT,明确靶结节的位置，若患者存在多个肺结节，以最大结节为靶结节，若对于最大的结节没有合适的穿刺路径，予以选择另一个结节。然后根据选定的靶结节予以患者选择合适体位(俯卧位、仰卧位或侧卧位)。术前行CT扫描，在患者靶结节对应的体表位置固定自制的金属栅栏，由CT激光定位系统定位穿刺点，同时明确针道及穿刺部位到病灶的长度。(2)穿刺：明确穿刺点后予以消毒并进行局部麻醉，局部麻醉采用2%利多卡因，在穿刺点上用一根Bard 18G同轴穿刺针按原先设计的针道进行穿刺，并进行CT重复扫描以评估针头的位置。当针尖靠近病灶时使用活检枪取材，如果标本数量足够，则完成手术，否则需再次取材；最后按压穿刺点，将获得的标本以10%甲醛固定后进行病理检查。(3)术后：术后立即再行胸部CT扫描，观察是否存在气胸或肺出血等并发症，所有患者术后必须平卧休息3 h，并观察24 h。

四、病理学标本的处理

细胞学及组织学病理检查采用双盲法阅片。

1 细胞病理学标本处理方案：每次活检枪取材成功后，先由经过专业培训的呼吸内科医生直接涂片，并立即进行95%乙醇固定及巴氏染色，再交于细胞病理学家阅片。

2 组织学病理标本处理方案：将活检枪取得的组织条立即放置于10%福尔马林中固定，送至病理科常规进行石蜡包埋切片、HE染色，最后由组织病理学家进行阅片。

五、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，由于样本量较小，存在预测频数小于5，故对于不同密度结节间诊断率、气胸发生率等比较采用Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义；三组不同密度结节间比较存在统计学意义后，予以不同密度结节两两比较采用Fisher精确检验,根据Bonferroni调整后的P<0.05/3为差异具有统计学意义；对于不同大小肺结节诊断率及不同密度肺结节的出血发生率等比较采用Person χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、取材情况

109例患者均成功取材，满足病理检查要求，取材成功率100%(见图1)。

图1 a:右肺下叶小结节CT引导下定位，b:CT引导下穿刺取材；病理结果提示为肺腺癌，c:经皮肺穿刺活检示腺癌，HE染色(×100)；d: 经皮肺穿刺活检示腺癌，HE染色(×400)。

二、经皮肺穿刺活检病理检查结果

109例患者中肺穿刺病理明确诊断者89例，总体诊断率为81.7%(89/109)，肺实性结节、肺纯磨玻璃结节及肺混合磨玻璃结节诊断率分别为91.7%、69.6%及88.9%，实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节诊断率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，通过两两对比发现实性结节与纯磨玻璃结节诊断率比较差异具有统计学意义(P<0.05/3)(见表1)。病灶大小5～10 mm穿刺诊断率为70.6%，10～20 mm穿刺诊断率为83.7%，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 不同密度及大小肺小结节CT引导下肺穿刺活检病理阳性率比较

注：实性结节与纯磨玻璃结节诊断率对比，#P<0.05/3; 纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节诊断率对比，*P>0.05/3;实性结节与混合磨玻璃结节诊断率对比，△P>0.05/3

三、并发症

109例患者中，并发症发生率为40.9%，其中气胸有10例，发生率为9.1%，其中肺实性结节、肺磨玻璃结节、肺混合磨玻璃结节气胸发生率分别为11.1%、8.7%及7.4%，差异不具有统计学意义(P>0.05)，予以吸氧卧床后2～3天气体吸收恢复；出血35例，发生率为32.1%，均为少量～中等量出血，未予特殊处理自行停止，其中肺实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节出血发生率分别为11.1%、45.7%和37.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)；通过两两对比发现肺实性结节与纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节均存在差异，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。大咯血、空气栓塞、胸膜反应等并发症未见发生。

表2 CT引导下肺穿刺活检不同密度肺结节气胸发生率及出血率比较

注：*字母a、b表示在通过Person χ2检验两两比较，在同一列若出现相同字母，则表示之间无统计学意义。

讨 论

肺部小结节病例随着多排螺旋CT在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中的广泛应用被检出率越来越高。多种原因如细菌性、结核性、霉菌性感染、错构瘤、肺硬化性血管瘤、血管滤泡性淋巴结增生、结缔组织病、尘肺以及肺恶性肿瘤等均可以形成肺部小结节，70%有临床意义的肺小结节被证明是恶性肿瘤，无论是原发还是转移性的[6]。常用的肺小结节的定性诊断方法有痰细胞学检查、超声或磁导航引导下经支气管镜肺穿刺活检及CT引导下经皮肺穿刺活检或外科胸腔镜活检等。其中微创经皮CT引导下肺穿刺活检术具有明显优势，国内有学者在3D打印共面模板导航下对小至数毫米，透视下较难发现的结节，或不易到达的部位如肺门或纵隔旁病灶等做穿刺活检取得较高的阳性检出率[7]。本研究选取109例病灶在20 mm以内的肺结节并进行CT引导下肺穿刺活检肺小结节患者，结果表明穿刺成功率为100%，准确率达到82.6%，与文献报道的穿刺活检的成功率为88%～100%，诊断准确率在65%～96%基本一致[8-12]。同时研究中也发现不同密度肺结节在CT引导下肺穿刺活检下穿刺诊断阳性率存在差别，肺纯磨玻璃结节穿刺诊断率相比其他密度结节诊断率较低，可能是由于肺纯磨玻璃结节病灶淡薄，细胞含量较少，取材不足未能获得有效组织，致病理诊断不明确；而对于肺实性结节及混合磨玻璃结节可以选择实性病灶穿刺，细胞含量相对较多，取到有效组织可能性相对较大，因此阳性率也相对较高。既往研究表明病灶越小穿刺阳性率越低[13]，但本研究发现病灶大小在5～10 mm穿刺阳性率与病灶大小在10～20 mm穿刺阳性率无差异，可能是由于本研究选取肺结节均在20 mm以内，肺结节病灶较小，10 mm以内样本量较少，不能真实反映病灶大小对穿刺活检诊断率的影响。

本研究病例中，气胸及出血仍是最常见的肺穿刺活检相关并发症，与既往文献报道结果一致[14]。其他如大咯血、胸膜反应、空气栓塞、休克、恶性心律失常及急性心功能不全等均未出现。本研究中发现不同密度肺结节在穿刺过程中气胸发生率无明显差异。但实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节发生出血风险存在明显差别，亚实性结节特别是纯磨玻璃结节在穿刺过程中发生出血风险较大，这主要与肺磨玻璃结节中有较多的血管及支气管穿行有关，故在对于肺部亚实性结节特别是纯磨玻璃结节穿刺的术前及术中准备要更为严格，宜积极做好急救措施以防大咯血窒息的发生。

目前临床上人们习惯将肺结节按密度不同分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性结节在临床上又称为磨玻璃结节(ground glass nodule,GGN),是指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。有研究报告指出磨玻璃结节恶性概率较实性结节要高，因此临床工作中对磨玻璃结节的定性诊断更为重视[15]。经皮CT引导下穿刺活检不失为一种有效的微创定性诊断方法[16]，本研究中通过对不同密度肺结节的肺穿刺检查诊断率及术中并发症发生率的对比发现肺磨玻璃结节特别是纯磨玻璃结节的诊断率低，同时存在较高的出血风险，故对于小病灶的肺磨玻璃结节，CT引导下肺穿刺活检存在取材不足导致的假阴性及较高的出血风险等局限性。

对于病灶较小的肺结节在行穿刺活检术，一方面要提高穿刺准确性，另一方面要控制并发症的发生，实际操作中我们尽量做到以下几点：①选择合适的进针路线，在避开血管、叶间裂、气管及肺大泡的基础上，选择最短的路线。②在确定进针路线后采取分步进针，即在穿过皮下组织及肺组织时应把握好力度及进针速度，尽量动作柔和，缓慢进针；而在穿过胸膜及到达病灶时要快速穿入，避免胸膜反应及组织牵拉造成的损伤。③保证活检槽位于结节灶内，特别是对于下肺的结节灶，穿刺时易受呼吸运动的影响，在活检前应常规进行薄层扫描以明确活检槽是否完全位于结节灶内。④选择合适的穿刺针及穿刺方法，本研究均采用18G同轴穿刺针，穿刺时先使用同轴针定位，在同轴定位针根据预定进针路线到达病灶后，再次行薄层CT扫描，计算穿刺针前方安全取材的范围，通过调整同轴针尾部控制针尖方向，达到多点取材的目的，提高穿刺活检的准确性，同时可以根据安全范围调整活检枪插入同轴定位针的深度，避免切割到正常组织，并且可以多次取材而外套管针不离开病灶，可以取得较多的有效病理组织，提高病理诊断率。

综上所述，CT引导下肺穿刺活检术对于20 mm以内肺实性结节、纯磨玻璃结节及混合性结节具有较高的诊断价值，但纯磨玻璃结节穿刺诊断率低，且纯磨玻璃结节及混合性结节出血发生率高，对不同密度的肺小结节行穿刺活检时应引起重视。