骨化性气管支气管病的临床特征(附16例分析)

刘启梁 雷美 胡智敏

骨化性气管支气管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一种相对少见的良性、慢性气管支气管疾病，其主要特征是气管支气管黏膜下多发软骨或骨组织呈结节状增生并凸向管腔。随着疾病进展，可引起管壁僵硬和管腔狭窄[1]。TO病因尚不明确，临床症状缺乏特异性，易造成漏诊、误诊，尤其是当合并其它呼吸道疾病如支气管结核时，其临床表现往往相互重叠，更易漏诊[2]。本文回顾性分析我院近3年首诊疑为结核病，最终确诊合并TO的16例病例，对其临床、影像和支气管镜表现及病理特征进行总结，以提高临床及病理医师对该病的认识，从而减少漏诊或误诊率。

资料与方法

一、临床资料

收集2017年1月至2019年8月武汉市肺科医院经支气管镜及病理活检诊断为TO的16例病例资料，总结其临床表现及合并疾病、CT表现、支气管镜下特征及分期[3]、病理学特点。

二、方法

所有患者均接受胸部CT平扫，并接受支气管镜检查及活检组织病理检查。

结 果

一、临床表现及合并疾病

16例患者中，男12例，女4例，男女比3:1。年龄27～73岁，平均(47.8±15.3)岁。主要症状包括：咳嗽10例(10/16)、咯血3例(3/16)、发热3例(3/16)、胸闷2例(2/16)、胸痛2例(2/16)、无症状者3例(3/16)。病程最长者3年。16例TO患者均首诊疑为结核而行支气管镜检查，最终诊断16例TO患者中，1例因误诊支气管结核而最终明确只有TO，余15均合并其他疾病，其中8例合并肺结核，3例合并支气管结核，2例合并肺炎，1例合并肺腺癌，1例合并支气管扩张并胞内分枝杆菌肺病。4例早期TO患者于支气管镜下进行骨化结节钳夹治疗。

二、影像学表现

16例TO胸部CT中，6例于气管前、侧壁可见散在的不规则小结节状高密度影凸向管腔，似钙化影(图1)，气管后壁均光滑无结节。

三、支气管镜特征及分期

16例病例均可观察到气管前侧壁多发不规则颗粒状小结节凸向管腔，结节沿软骨环分布，单个结节大小多为1～10mm，累及主支气管者4例，均未见气管后壁侵犯。结节质地坚硬，表面黏膜光滑，色灰白(图2)。镜下分三期：I期，结节较分散，结节间黏膜正常(图2 A)，共7例；Ⅱ期，大量结节弥漫分布于管腔黏膜表面(图2B)，共7例；Ⅲ期，结节广泛融合，致管腔不同程度变形、狭窄(图2C)，共2例。

四、病理学特征

HE形态上，16例TO的气管、支气管黏膜表面假复层纤毛柱状上皮完整，局灶上皮萎缩，可见1例黏膜上皮呈乳头状增生，未见鳞状化生。黏膜下可见到结节状增生的软骨组织、钙化(图3A)或成熟骨组织(图3B)，黏膜下可见少量的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维组织增生。

图1 CT示小结节状高密度影突向气管腔(箭头) 图2 纤支镜示气管前壁和侧壁大小不等的颗粒状凸起 图2A 示I期：局灶分散的小结节；图2B示Ⅱ期：弥漫分布的小结节，可融合；图2C 示Ⅲ期：结节融合，气管腔有变形、狭窄 图3 组织病理示气管黏膜完整，图3A 示结节状软骨组织伴钙化，图3B 示结节状成熟骨组织 HE(100×)。

讨 论

TO于1855年由RoRitanky首次在尸检中发现，1857年Wilks 等首次对该病进行了病理组织学描述[4]。TO是一种少见病，国外报道的发病率为2‰～3‰，国内约0.5‰[3]。随着研究深入及支气管镜的广泛应用，近年来报道渐多。TO确诊平均年龄为51岁，本研究纳入对象平均年龄为47.8岁，低于文献报道[1]，原因可能系多数患者合并结核病，初期症状明显，患者就医早，并多接受了支气管镜检查。文献报道偶有儿童发病[5-6]。男女患病率方面，本组男性高于女性，与部分文献报道一致[7]。

TO的病因可能与慢性感染、先天性气道发育异常、钙磷代谢紊乱、油烟刺激、IgA缺乏等有关[1, 4]。发病机制可能为综合因素刺激引起气管黏膜下弹性纤维化生形成软骨，继而钙盐沉积、骨化结节形成，骨形成蛋白-2 与转化生长因子-β1 共同参与该过程[8]。TO可合并其他呼吸道疾病，如鼻窦炎、结核病、肺癌、非结核分枝杆菌肺病、支气管扩张、支气管淀粉样变、矽肺等[9-11]。目前有关TO合并结核的报道很少，陈旧性肺结核、活动性肺结核、支气管结核均可合并TO[10, 12-13]，但结核杆菌是否是TO的直接致病因素尚需后续研究证实。Mittal S等[9]追踪发现1例喉结核患者治疗过程中继发TO并由此认为引起肉芽肿性疾病的病因如结核杆菌可导致TO发生。本组病例有14例合并慢性感染性疾病，其中以结核病(肺结核、支气管结核)为主，且患者初始均在外院疑诊结核而转入我院治疗，虽然通过支气管镜活检明确并存TO，但并不能判断TO与结核病发生发展的时间顺序，由此难以明确TO与结核的因果关系。不过，结核病与TO是否相关值得我们后续探究。理论上，TO患者其气管支气管结节可阻塞呼吸道，且黏膜上皮鳞状化生导致清除能力下降而致分泌物聚集，容易引起咳嗽、咳痰、喘息、反复呼吸道感染、咯血等症状，但由于这些症状与结核、真菌、非特异感染、哮喘等相互重叠，并无特异性。该组16例TO患者中1例年轻的TO患者被误诊为支气管结核2月余，其症状仅仅是咳嗽。有文献[10, 14]总结TO最常见症状为咳嗽及咯血，我们的报道也有如此趋势，但无法明确入院症状是否为TO的独立症状，因此尚难以支持该结论。患者病情的严重程度与病变的范围以及管腔阻塞的程度有关，由于TO进展缓慢，加之症状缺乏特异性，且常合并其他常见感染性疾病，因此尤其是早期病例很容易被漏诊。

CT检查是TO最重要的非侵入性检查手段，当CT显示钙化小结节或小斑片影由气管黏膜前侧壁向管腔内凸起，即可做出初步诊断。该影像学表现也可排除复发性多软骨炎，后者多为软骨增厚变形但无管腔内钙化结节[15]。文献[1]报道CT对于TO的诊断灵敏度约60～70%，也有高达87.5%者[10]，或仅约30%者[11]。然而，实际工作中影像医师常常会漏诊该疾病，本组病例中也仅6例有TO的CT阳性报告，一方面因本组早期病例达7例，结节小而少，CT难以分辨；另一方面，基于患者入院初诊结核病，医师过度关注双肺病变而忽视了对大气道的观察。不过，CT有一定的提示作用，当然还方便于TO患者的随访。

目前支气管镜检查已广泛用于临床，这也使得TO的早期诊断时间大大缩短。不过，本研究中因TO多合并其他呼吸道疾病，我们难以评估其准确病程。一般认为支气管镜检查是TO诊断的金标准[1, 16-17]。可见气管、支气管壁上多发大小不等、分布不均的灰白色结节凸向管腔，无蒂，结节多见于气管前、侧壁，因气管后壁无软骨环，病变一般不累及后壁。TO也可发生于咽喉部[11, 18]，但我们的病例中均未见咽喉部累及。结节直径一般1～10mm，疾病后期结节可融合成片并引起气管壁变形、僵硬、管腔狭窄。结节质硬，不易钳取。有学者认为TO具有良性特点和支气管镜下典型表现，其诊断无需组织病理学确认[14]。不过，本组16例TO患者有2例因结节稀少，支气管镜未明确诊断，后经病理诊断证实。因此，笔者认为病理诊断仍有必要，尤其对排除炎症、支气管结核、淀粉样变、异物等必不可少。病理形态上，TO表现为黏膜上皮鳞状化生，黏膜下出现结节状增生的软骨或骨组织，部分可见骨髓组织。间质纤维组织增生，可伴淋巴、浆细胞浸润。有研究认为，表面上皮的鳞状化生是TO 发生的第一步，继而是软骨或骨的化生[19]。但本研究中活检结节并未见上皮鳞状化生，推测鳞状化生并非TO的必然病理改变。

需要与TO鉴别诊断的疾病有支气管结核、结节病、复发性多软骨炎、淀粉样变、乳头状瘤等，与TO不同的是这些疾病往往会侵犯气管后壁[15]。当然，部分淀粉样变等亦可合并TO[20]，这需要病理组织学及刚果红染色辅助鉴别。临床病理诊断实践中，笔者还遇到过支气管结核坏死物钙化形成支气管结石样改变，以及支气管异物(禽类骨头)病例，病理形态上多为无组织结构的钙化或骨化物，需结合临床病史综合分析。还有罕见的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤累及支气管壁形成多发小结节时，仅靠支气管镜也不能诊断，需病理组织学结合免疫组化证实。在临床上，有时候TO还被长期误诊为支气管哮喘[21]。因此，笔者认为有必要拓宽医师的诊断思路，至少应该铭记当临床常规诊治失败而咳嗽、喘息、咯血等呼吸道症状明显时，有必要进行支气管镜检查以排除TO等少见病。

综上所述，TO是一种良性疾病，以中老年男性发病居多，临床症状不典型，可与结核、支气管炎等相重叠，尤其是当合并其他呼吸道疾病时很容易漏诊。胸部CT有一定提示作用，而典型的支气管镜下表现与病理诊断相结合，可明确TO的诊断。临床医师对于该病的认识至关重要，能够从顽固性咳嗽、咯血、胸闷等非特异症状中联想到该病的可能，则已成功一大半。