磨玻璃变的早期肺癌的两种治疗方式研究

陈李李 高从荣

肺部恶性肿瘤在世界范围内为死亡率最高的疾患，早期发现及治疗一直是有效提高患者五年术后生存率的最有效办法。GGO则是大部分周围型早期肺癌最常见的临床表现，其可以通过胸部CT发现、临床分期较早、预后良好。通过评估GGO并早期手术干预，可以显著提高此类患者术后临床治愈率。随着高科技的发展及医师腔镜技术熟练程度的加强，胸腔镜手术因为创伤小逐成为胸外科医生首选术式。但由于GGO表现的早期肺癌一般并非完全实性成分，其通常不引起胸膜牵拉及凹陷，术中通过触摸难以精确定位病灶，给手术者寻找病灶精准定位带来巨大难题，导致手术时间增长、甚至中转剖胸寻觅结节。目前临床上大部分都通过术前定位来确定结节位于肺内位置并行精确切除，比如复旦大学附属肿瘤医院应用的Hook-wire肺穿刺针术前定位，结节周围自体血、亚甲蓝注射，部分胸膜表面结节的术中触诊，磁导航引导下病灶周围注射等等[1]。经皮使用肺结节穿刺针定位是一种安全、有效的术前定位方法，其实就是肺穿刺活检的升级版[2]。随着CT引导下经皮肺穿刺术前定位技术的发展，为精准治疗GGO表现的早期肺癌提供了方向，指明了微创手术新的发展。腋下保留肌肉切口(M-S切口)是一种独特的小创伤剖胸切口，具备不断胸壁肌肉群、创伤小、外观悦目的好处[3]。本论文通过比较CT引导下肺结节定位针术前定位胸腔镜切除术(VATS)与M-S切口肺癌根治术，对GGO表现的早期肺癌的患者疗效评价，研究CT引导下术前定位胸腔镜治疗肺部GGO中的术中可实行性和安全可靠性。

资料与方法

一、临床资料

所有病例来自本院胸外科2017.1-2019.12，以胸部CT发现GGO表现的早期肺癌病人，共58例，女性23例，男性35例，平均年龄45岁，随机化原则分组。对照组: M-S切口剖胸根治术治疗20例；观察组: 术前经CT定位GGO后胸腔镜肺部病损切除术(VATS)治疗，38例。经皮肺结节穿刺针定位的适应症：①直径2 cm下非胸膜下肺结节；②纵隔窗未见明显实性成分，此类病变术中多难以通过触摸精确定位。纳入标准: 患者经胸部CT检查考虑肺部存在磨玻璃样影结节改变，经胸部增强CT等影像学表现诊断为临床早期肺癌。排除标准: ①曾接受过放疗、化疗、靶向及免疫治疗。②患侧肺多发肺大疱，穿刺可能造成医源性血气胸。③既往有非肺癌的恶性肿瘤病史，术前考虑肺结节为恶性肿瘤继发转移。④患者一般情况差，恶病质、凝血功能差，有出血倾向、呼吸功能较差，不能耐受手术者。

二、治疗方法

观察组先行64排CT扫描，确定病变位置；根据“垂直最近”原则[4]，选择合适的体位和穿刺部位；局麻后穿入穿刺定位针(胜杰康一次性使用肺结节术前定位针)(规格型号：SS510-10；宁波)；我们一般将定位针置于病灶结节CT平面下方，推入带钩铆钉，CT扫描后确保定位针位于病灶周边5 mm内；缓慢拔出外套针；CT扫描定位铆钉的位置无误，观察无严重并发症如血气胸进行性加重；将定位线固定于体表不剪断，患者定位后禁止活动，卧床推入手术室(见图1)。患者双腔气管插管麻醉成功后，行健侧卧位，折刀位，消毒铺巾，取患侧第7或8肋间腋中、后线之间作为观察孔，依据病灶所在肺叶位置选择患侧腋前线第4或第5肋间长3～4 cm切口为操作孔。卵圆钳取定位病灶，一次性直线切割缝合器距定位针约3 cm基底处切除病灶，取出标本后谨慎查看定位针是否完整断裂，防止遗漏针的末端。标本送检术中冰冻，依据结果，行肺段切除或根治切除、同时行区域淋巴结采样或清扫术。

对照组病人取患侧卧位，全麻，传统的MS切口于肩胛骨下方2 cm处向前至腋前线作水平切口，切口依据病灶所在的肺叶，取第4肋间或第5肋间切开皮肤，游离皮瓣、背阔肌，沿前锯肌延伸方向钝性分离到肋骨连着处，切开肋间肌，顺肋骨上方进胸，打开纵隔胸膜，找及病灶，予以切除病变。病灶送快速冰冻，根据术中病理结果，选定相应手术界限和淋巴结清扫范围(见图2)。

图1 肺穿刺定位针肺结节定位图 图2 传统的MS切口图

三、评价指标

手术临床观察指标：手术时间、术中出血数量、淋巴结清扫枚数、术后住院时间、胸引流管维持时间、术后疼痛评分(VAS)等。患者术后并发症发生率，如切口感染、切口延迟愈合、脓胸、肺部感染、余肺漏气、肺不张、术后出血等并发症。对比病人临床指标、术后并发症发生率，以及两套治疗方案的评估。

四、统计学方法

采用SPSS16.0统计软件处理数据，两组定量数据的比较采用独立样本t检验;计数资料用百分率(%)表示，比较采用卡方检验和Fisher的精确概率。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

所有被研究病人的手术全部顺利完成，CT引导GGO定位满意，定位成功率100%，所需时间为6～20 min，平均时间(14.65±4.72)min。VATS切除成功率100%，无中转开胸事件，切除手术时间平均(103.75±58.32)min。

二、临床手术相关指标

观察组病人手术时间、胸引流管维持时间、术中出血量少于对照组(P<0.05)。两组病人术中淋巴结清扫数、住院时间对比无统计学意义(P>0.05)。术后第1d观察对照组VAS评分对比无差异(P>0.05)，术后第7d观察组VAS评分低于对照组，对比有显著性差异(P<0.05)(见表1)。

表1 手术临床指标结果

三、两组患者术后并发症发生情况

胸外科术后并发症主要统计指标有术后出血、切口感染、切口延迟愈合、肺部感染、脓胸、余肺漏气、肺不张等。本次两组病人都没有发生术后出血和脓胸。观察组总并发症发生率21%，对照组55%,对比有显著性差异(P<0.05)。在切口感染、肺部感染的并发症，观察组发生率小于对照组，对比有显著性差异(P<0.05)；在余肺漏气、肺不张并发症，对比无显著性差异(P>0.05)；在切口延迟愈合等并发症，观察组发生率11%，对照组5%，对比也无显著性差异(P>0.05)(见表 2)。

表2 患者术后并发症发生率比较

*应用的检验方法为Fisher的精确概率

讨 论

肺癌是全球最主要的恶性肿瘤之一，是我国所有恶性肿瘤死亡率排名第一。据科学统计，2012年全世界新增加180万例肺癌病人，最终因病死亡159万人，我国占统计肺癌病例的1/3[5]。近几年来，随着防癌意识的增强及健康体检普查的推广，尤其是低剂量胸部CT在常规体检中的应用，能够筛查出较多的影像学上考虑恶性GGO的患者，通过手术干预并证实后，这部分患者术后五年生存率显著提升。但由于GGO改变并不仅是肺癌的表现，且早期无实性成分，结节术中不易寻找，造成手术时间延长、甚至不得已行肺叶切除术，造成患者创伤增加、肺功能不能得到有效保留。胸外科传统后外侧切口开胸手术损伤组织大，对于年龄较大、尤其是合并慢性肺部疾患的患者，手术风险及心理压力明显增大，术后切口疼痛造成患者拒绝咳嗽、极易导致呼吸道分泌物难以排出，术后肺部感染几率大大增加，术后使肺功能康复较慢[6]，给患者身心及经济造成困难。在这种情况下，术前精准定位，术中合理保留肺功能、术后减少并发症发生几率尤其重要。

我们曾对肺癌病人实行M-S切口与后外侧切口在开胸手术中的对比，统计发现M-S切口创伤小、术后并发症少、能加速患者术后快速康复的一种术式，值得临床进一步开展应用[7]。依据针对原发肺部肿瘤大小的不同，我们又做了本次研究。本次研究中，定位后行VATS切除，其中并无中转开胸的病例，可能与肿瘤分期较早，无明显淋巴结转移有关。CT引导下术前定位肺结节定位成功率100%，平均用时(14.65±4.72)min。观察组患者手术时间、胸管维持时间、术中出血量明显少于对照组，对比有显著性差异，(P<0.05)。术后7d观察组VAS评分明显优于对照组，对比有显著性差异，(P<0.05)。而术后第一天观察组VAS评分比较无显著性差异，可能与我科病人术中常规应用肋间神经阻滞有关,我们提倡患者快速康复理念，其首要目标就是控制术后疼痛，因而促进患者能早期下床活动及自主排痰,加快患者术后康复有关[8]。熊辉应用VATS治疗老年非小细胞肺癌，结果发现可以减少病人术中出血量、缩短住院时间，降低心肺并发症发生率[9]。现在术前在CT引导下经皮肺穿刺定位的技术的日渐成熟，显著减少术中探查结节病灶的时间，为GGO表现的早期肺癌微创精准治疗保驾护航。CT引导下定位针术前定位胸腔镜切除术组总并发症发生率21%，对照组55%，对比有显著性差异，(P<0.05)。患者在切口感染、肺部感染等并发症，CT引导下术前定位胸腔镜微创切除术发生率低于M-S切口剖胸根治术(P<0.05)。而在切口延迟愈合等并发症，观察组发生率11%，对照组5%,可能与VATS术中应用穿刺鞘反复活动压迫皮肤组织所致。肺癌术后并发症与疼痛严重影响患者心理及生理健康，故针对术后并发症、手术所致疼痛方面，CT引导下定位针术前定位胸腔镜微创切除术具有可操作性，通过缩小手术创伤有效降低患者术后疼痛与并发症的发生，较MS剖胸切口肺癌根治术更具有安全可靠性。

随着CT引导下定位针术前定位胸腔镜微创切除术(VATS)在治疗GGO表现的早期肺癌方面研究数据的增加，基本可认为VATS从手术的围术期及长期结果均优于Muscle-sparing切口剖胸根治术。肺部手术微创的理念不断发展更新，外科医师手术操作的熟练、器械的进展，从早先的胸腔镜辅助下小切口手术，到多孔、单操作孔，甚至单孔胸腔镜下胸部手术，患者创伤不断减小、术后疼痛的减轻、康复的加快，胸外科患者相对适宜手术人群较前扩大、患者心理上更易于接受，使得可接受手术治疗的患者面扩大，造成肺部恶性肿瘤治愈率进一步提高。经术前CT定位后，患者手术时间更进一步缩短，减少可能存在的不得已的肺叶切除术式，减少手术应激反应，加速术后快速康复。综上所述，对有手术指征患者，依据结节所处肺叶位置、采取CT引导下术前定位肺结节，随后行胸腔镜切除病灶具有精准定位、手术时间缩短、出血少、最大程度保留患者肺功能等优点现已成为治疗以GGO为临床表现的早期肺癌的首选术式，尤其多源发结节的定位。但研究表明存在一定风险如气胸造成无法精确定位、定位后脱钩等，需要术前仔细阅片、选取合适定位路径。手术完全依赖术者操作和助手的配合，对复杂情况的处理有一定的局限性。就目前的情形来看，全面、系统、综合的术前评估，“以人为本”，选择最佳手术方案，是保证手术效果的核心。