心包横窦封闭在Stanford A 型主动脉夹层根部手术中的应用

张中伟

（昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科，云南昆明 650032）

主动脉夹层是一种起病急、短期病死率高的灾难性疾病，手术操作复杂，止血困难，手术死亡率较高[1]。近年来主动脉夹层的发病率呈逐年增上升趋势，已经成为一种严重威胁人类生存的心血管疾病。随着手术经验的积累、手术技术的改进、围术期处理技术的完善，近年来，手术死亡率明显下降，但是急性主动脉夹层术中出血、术后引流液多仍然是影响手术成功率的主要因素之一，尤其是保留主动脉瓣的根部手术，不同于单纯的根部瘤手术，组织相对结实，很多外科医生采用单纯根部替换，而不需要行包裹手术，手术成功率仍然较高，且术后感染率较低，急性主动脉夹层患者主动脉撕裂范围常常累及到瓣环附近，造成瓣环附近组织水肿薄弱，置换人工血管是，吻合口容易出血，包裹分流手术仍然有必要，从早期的单纯升主动脉替换到现在比较常用的瘤壁包裹右心耳分流手术，明显提高了手术成功率，但是对于保留主动脉瓣的急性主动脉夹层根部手术[2]，术后根部出血率仍然较高，与国内各心脏中心的手术水平以及主动脉根部的病变程度相关，本研究旨在探索新的包裹技术，特别对于主动脉根部病变严重的患者，评价在急性主动脉夹层保留主动脉瓣手术中的临床疗效，特别是可以为低层心脏中心提供术中止血手段，提高手术成功率，挽救患者生命。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科2013 年7 月至2019 年4 月行升主动脉替换+主动脉弓置换+降主动脉支架象鼻术的病人39例，39 例患者主动脉瓣均未受累及，根部处理均单纯行升主动脉替换术。早期20 例为A 组，后期19 例为B 组，A 组手术中单纯行瘤壁包裹右心耳分流手术；B 组手术行瘤壁包裹右心耳分流手术同时联合行心包横窦封闭，所有患者均为A 型主动脉夹层，发病时间2 周以内，所有患者术前均行增强CT 检查，明确破口位置、撕裂的范围、重要分支血管的受累程度、超声心动图判断心功能及瓣膜是否受累。2 组患者在年龄、体重、发病时间对比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 患者术前资料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

表1 患者术前资料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

1.2 手术方法

手术均在深低温体外循环、短暂停循环选择性脑保护下进行，术中肛温维持在20℃～23℃，所有患者均采用右侧腋动脉及股动脉插管，静脉插右心房引流，弓部及降主动脉行孙氏全弓手术[3]。术中探查主动脉瓣受累情况，注水实验明确无反流，对比核对术前彩超诊断。术中清除全部血栓，受累及内膜全部剪掉，置换人工血管要吻合在正常组织上，修剪自体心包片，使用4～0 Prolene 缝线带普通垫片连续缝合封闭心包横窦，使瘤壁与上腔静脉相连续，完成包裹术底部操作，瓣叶交界受累处采用4～0 Prolene 缝线带毡片加固，交界受累患者人工直血管剪成楔形，瓣环结构完好者直血管剪成水平面，直血管近端采用连续缝合。完成直血管与近端吻合后，做自体心包与右心耳底部连接，以防止升主动脉开放后，此位置较深，若出血会难以加针，弓降部手术采用孙氏手术，心脏复跳后，将瘤壁包裹在人工血管外面，瘤壁包裹范围从支架植入处一直到主动脉根部，如瘤壁过小可采用心包补片加大，在右心耳直接做一直径约2 cm 的切口，5～0 Prolene 缝线将瘤囊近端与之吻合。所有患者均采用血液回收机自体血液回收，从切皮开始直至缝皮结束全程收集。得到的洗涤红细胞直接回输给患者，并记录回输血量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 统计软件进行数据的分析整理，计数资料以例数［n（%）］进行描述，统计推断组间差异用Fisher 的精确检验比较；计量资料采用均数±标准差（）描述，组间比较用独立样本t检验分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者情手术况比较：B 组患者死亡2 例，死亡率11%，A 组患者死亡9 例，死亡率45%，说明心包横窦封闭包裹术可以明显提高手术成功率，挽救患者生命。另外，2 组数据比较显示在手术时间、体外循环时间、术中输注红细胞量、血液回输量、再次开胸手术止血例数、术后24 h 总引流量等指标差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 2 组间手术情况比较Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 讨论

急性主动脉夹层手术操作复杂，尤其是保留主动脉瓣的根部手术。术中及术后根部出血是急性主动脉夹层手术是否成功的关键因素。由于国内各心脏中心的手术水平差距较大，急性主动脉夹层根部手术采用包裹分流术，减少术中及术后出血，仍然是多数心脏中心的主要手段。急性期主动脉夹层的主动脉壁明显松脆或水肿[4-6]，针孔渗血较多，吻合口止血常常较为困难。出血及出血导致的并发症是住院死亡的主要原因。近年来随着手术技术的成熟，根部手术联合瘤壁右心耳单纯分流术效果较好[7]，已很少出血，但是对于急性A 型主动脉夹层患者，根部行保留主动脉瓣的根部替换术时[8-10]，单纯行瘤壁右心耳分流，术中仍然渗血较多，昆明医科大学第一附属医院心脏外科近年来尝试使用自体心包片封闭横窦，将主动脉瓣环后壁操作全部包裹，然后再做分流手术，取得了满意效果[11]。手术操作简单，易于掌握，使用自体心包片封闭横窦后，外缘缝合在上腔静脉处，扩大了瘤壁的分流面积，减少了对右心房的牵拉，降低了分流术后房性心律失常的发生。A 组术后有3 例发生了房性心律失常，治疗效果不佳。B 组的病例中应用心包横窦封闭，发现术中出血量、术中输注红细胞数量均较A 组病例明显减少。术后引流量及术后输红细胞数量均较A 组病例明显减少。说明心包横窦封闭能明显减少大血管手术的出血量。心包横窦封闭手术操作简单，并不明显增加手术时间，反而会减少术中止血时间，从而减少手术时间及体外循环时间，B 组患者中有1 例为主动脉瓣置换术后再发根部夹层，采用心包横窦封闭同样取得了满意的效果。B组患者术后监护室停留时间、呼吸机辅助通气较A组患者明显减少，主要是手术时间以及体外循环时间缩短有关，体外循环使得血液与人工管道接触激活并释放多种炎症介质，造成肺组织的损伤。在应用心包横窦封闭包裹术后，出血减少，体外循环时间减少，输血减少，可以明显减轻由于体外循环及输血导致的肺部并发症，从而减少呼吸机辅助通气时间，减少监护室停留时间。B 组患者的死亡率明显低于A 组，说明应用心包横窦封闭包裹术可以提高手术成功率，取得满意的手术效果。