早产儿心包积气保守治疗1例并文献复习

赵丹 庞夏玲 高晓燕 朱静 邱玉芬 梁汝英 张连英 蒙丹华 韦秋芬

新生儿心包积气是新生儿肺气漏的一种罕见形式，发生张力性心包积气时，气体在心包腔内产生的压力，导致心室、心房扩张，每搏输出量降低，引起心排血量和血压降低等，可引发危及生命的心包压塞。一旦进展为心包压塞，其病死率高达70%～80%[1]，严重威胁患儿生命。新生儿心包积气国内报道较少，关于早产儿心包积气的研究更少。本文报道1例早产儿心包积气的临床特征和诊治经过，并对早产儿心包积气相关文献进行复习，旨在总结早产儿心包积气的病因、临床特征和诊治方法，为临床及时有效治疗心包积气提供参考。

1 临床资料

患儿，男，出生后22 min，因“早产后体重低伴气促22 min”于2020年2月16日从产科转入NICU。患儿系第1胎第1产，胎龄28+5周，出生体重1 140 g。因“完全性前置胎盘伴出血”剖宫产娩出，胎膜早破2 d，羊水血性，有腥臭异味，脐带绕颈1周，胎盘未见异常，Apgar评分1 min 8分（呼吸、肌张力各扣1分），5 min、10 min均为9分（呼吸扣1分）；出生后给予常规复苏，无正压通气史。生后不久出现气促伴有吸凹征，在T组合面罩给氧下转入NICU。患儿母亲30岁，孕产史无特殊；产时无发热，否认妊娠期高血压、糖尿病史；产前已使用足疗程地塞米松。入院查体：体温36℃，脉搏 130次/min，呼吸 58次/min，血压 49/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮血氧饱和度为88%，早产儿外貌，前囟平软，口周无紫绀，呼吸欠规则，可见吸凹征，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音；腹平软，肝右肋下1 cm可扪及，质软，脾未及，肢端稍凉，四肢肌张力偏低。动脉血气分析：pH 7.12，PaCO265.1 mmHg，PaO2184.0 mmHg，乳酸 3.6 mmol/L，BE-8.3 mmol/L。血常规、CRP、肝肾功能、FPG、电解质均未见明显异常。入院后予置暖箱保暖，心电血氧饱和度监护，予经鼻间歇无创正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV），参数：吸气峰压（peak inspiratory pressure,PIP）/呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）19/6 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）0.4，呼吸频率45次/min，肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）200 mg/kg气管内滴入，咖啡因兴奋呼吸中枢，脐动、静脉置管，患儿呼吸困难症状进行性加重，予连接呼吸机辅助通气（初始参数：压力控制模式，PIP/PEEP 20/6 cmH2O，呼吸频率45次/min，FiO20.4）。心脏彩超显示：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，左心室收缩功能稍差（射血分数为55%）。X线胸片显示：肺野中带可见小斑片状密度增高模糊影，心影周围可见弧形透亮影，以左侧明显，考虑心包积气可能（图1a）。心胸外科会诊：血压正常，心脏超声除外心包压塞，建议暂保守治疗。予适当镇静、有创血压监测，暂禁食，胃肠减压，记录24 h出入量，定期复查血气分析、X线胸片及心脏超声等。2 h后呼吸情况逐渐好转，下调呼吸机参数。生后第3天复查X线胸片，心包积气消失（图1b）。7 d后拔除气管插管，改为经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure,nCPAP）（PEEP 6 cmH2O，FiO20.3），第31天完全停氧，纠正胎龄36+5周治愈出院。最终诊断：心包积气；新生儿呼吸窘迫综合征；早产极低出生体重适于胎龄儿。出院时新生儿头颅MRI，眼底、听力及新生儿疾病筛查均未见明显异常。纠正胎龄24个月时随访，神经、运动发育与同龄儿相仿。

图1 患儿生后第1、3天X线胸片（a：第1天；b：第3天）

2 讨论

以“早产儿”“新生儿”“心包积气”和“preterm”、“newborn”“pneumopericardium”为关键词，分别对万方数据库、中国期刊全文数据库及生物医学文献数据库（PubMed）及Embase生物医学全文数据库自1980年1月至2021年7月收录的文献进行检索，共检索到43篇，经筛选，最终纳入早产儿心包积气相关文献26篇，其中国内4篇4例[1-4]，国外22篇30例[5-26]，加上本例共35例早产儿心包积气患儿，对其出生胎龄、性别、出生体重、原发基础疾病、心包积气发生时间、主要临床表现、是否合并心包压塞、确诊方法、治疗措施以及结局等进行分析，结果显示早产儿平均胎龄为31+3周，其中＜28周6例，28～32周14例，＞32周13例；男27例，女6例，未描述性别2例。出生体重为570～3 600 g（中位数为1 600g）。早产儿心包积气早期临床表现血氧饱和度下降或发绀、心动过速或心动过缓、血压下降等；26例（74.3%）合并心包压塞，9例（25.7%）未出现心包压塞，9例（25.7%）死亡患儿均合并有心包压塞症状。心包积气发生前的呼吸支持方式有鼻导管吸氧3例，无创呼吸机辅助通气7例，有创通气24例，未描述1例。35例患儿X线胸片均提示心包积气，其中5例进行光透照试验（阳性4例），7例行心脏超声检查（阳性3例，4例因气体干扰无法诊断）。14例患儿未行心包穿刺术，治愈出院11例；15例患儿行心包穿刺术，治愈出院12例；另6例文献中未描述治疗措施，治愈出院3例。

近年来，随着产前类固醇激素的应用、早产儿诊疗水平提高及保护性肺通气策略的广泛应用，心包积气在早产儿中发病率较前有所降低[1]。胎龄＜28周的超早早产儿病死率最高，因其各个脏器发育不成熟、病情进展迅速等特点，使得早产儿心包积气救治难度大。心包积气多发生于需要呼吸支持的呼吸窘迫综合征早产儿，最常见的病因是出生时复苏或机械通气。新生儿心包积气在极低出生体重儿中的发病率约2%，在未给予PS的需要呼吸支持的极低出生体重儿为3.5%[27]。此外，产时心肺复苏正压通气时压力过高、气管插管操作不当、胸腔穿刺损伤、呼吸机辅助通气时设定的吸气峰压过高等医源性因素也是导致心包秋气的因素之一[28]。本例心包积气早产儿在生后3 h时X线胸片检查提示心包积气，该患儿为男性，合并早产、新生儿呼吸窘迫综合征、应用PS治疗、气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗等心包积气的高危因素，因此，很难判断患儿是否为自发性心包积气。Trujillo等[29]认为肺泡由于过度充气膨胀而破裂后，气体可导致胸膜破裂，引起气胸，积聚在纵隔可形成纵隔气肿，或从肺静脉区解剖上的薄弱部位进入心包壁层和脏层之间的心包腔形成心包积气。

心包积气可分为原发性心包积气和继发性心包积气两种形式。原发性心包积气多为自发性，单发较多，无机械通气史，不合并气胸等肺气漏表现；一般临床症状较轻，早期缺乏临床特异性，无明显血流动力学变化，临床表现多以血氧饱和度下降、气促等呼吸系统症状为主，在X线胸片检查时发现心包积气；引起血流动力学改变的心包积气量取决于游离空气积聚的速率和总量[13]。继发性心包积气常见于需要机械通气的呼吸窘迫综合征的早产儿，多合并有气胸、间质性肺气肿及皮下气肿等肺气漏综合征表现，多为张力性心包积气，进展为心包压塞时，可出现血压骤降、颈静脉怒张、心音遥远甚至心脏停搏等心脏失代偿的表现，一旦出现血流动力学改变及心包压塞症状，应立即经剑突行超声引导下心包穿刺，必要时留置心包引流管负压吸引。

诊断心包积气主要通过X线胸片、光透照试验和超声检查这3种方法。目前临床上主要通过胸部正位片确诊心包积气，X线胸片上通常典型表现为“晕轮”征，即在心影周围可见一连续的环状条带气影，但其范围在壁层心包以内，向上延伸未超出大血管[28]。部分病例从X线胸片上难以区分心包积气和纵隔积气，心包积气时心脏下缘仍可见空气透亮影，纵隔积气时X线胸片上环状条带将延伸至大血管根部以上[28]。近年来，随着肺超声应用的推广，超声检查可以更方便、快捷地诊断气胸[30]，但超声诊断肺气漏仍存在一定的局限性，设备的分辨率及操作者水平对结果的呈现和判读也有影响。本研究中有7例进行床旁超声检查，仅3例诊断心包积气，其他4例因受气体对超声成像干扰，未能诊断心包积气。尽管如此，心脏超声对心功能的评估及心包压塞的诊断发挥着重要作用，尤其是疑似心包积气合并心包压塞时，心脏超声可以在床旁快速、直接地评估心脏大小及心功能情况，引导心包穿刺术。因此，心脏超声在一定程度上可以诊断心包积气，准确评估心脏功能，及时诊断心包压塞，避免盲目心包穿刺术，同时减少外出检查的风险。

是否采取侵入性手术或穿刺取决于是否存在明显的心脏压塞临床征象。既往观点认为，当出现合并其他肺气漏的表现时，即使无心包压塞或者血流动力学不稳定的表现，应积极通过心包穿刺术来处理心包积气，因为病情极有可能进展为致命的心包压塞[23]。近年来，未行心包穿刺术的心包积气亦可自行吸收的案例报道逐渐增加，而心包积气的管理策略重心也逐步转向保守治疗，特别是对血流动力学稳定、无心包压塞症状的患儿。因为心包穿刺术风险较大，超声定位时受气体干扰[9，11，13]，无法进行准确定位，易因操作损伤引起血气胸，或导致心肌、冠状动脉、肺部以及膈肌等损伤，出现心律失常、血气胸甚至死亡等不良结局。早期对患儿积极进行心包穿刺术抽吸气体预防心包压塞的做法可能会导致过度治疗，增加心包穿刺损伤风险。

为此，心包积气时心包穿刺术治疗选择时机的流程可总结为：当心包积气合并有严重气胸时，需要行胸腔穿刺术缓解气胸症状，如进行胸腔穿刺术闭式引流后，仍出现心包压塞症状，应立即行心包穿刺术。如不合并气胸等其他肺气漏的患儿，无心包压塞，血流动力学稳定时，可考虑暂时保守治疗，动态监测心率、血压的变化，及时完善床旁心超及X线胸片，一旦出现血压骤降、颈静脉怒张、心音微弱等心包压塞症状或血流动力学不稳定时，应立即行心包穿刺术。

综上所述，心包积气是新生儿肺气漏的罕见表现，早产儿心包积气一旦合并心包压塞，病死率高，应引起重视。当患儿血流动力学稳定、生命体征平稳时，首先考虑保守治疗，避免过度治疗。